全子宮切除術(shù)后 患者盆底功能和膀胱功能恢復(fù)的 問卷調(diào)查

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

1. 姓名：_________   填表日期：______________
你目前所處的時期是？
盆底功能障礙問卷簡要版-20(Pelvic Floor dysfunction inventory- 20 ,PFDI-20）
1.經(jīng)常體驗到下腹腹壓嗎？
1.1.體驗到下腹腹壓對您的影響如何？
2.經(jīng)常感到盆腔墜脹么？
2.1.感到盆腔墜脹對您的影響如何？
3.經(jīng)?？吹交蚋械疥幍烙心[物脫出嗎？
3.1.經(jīng)?？吹交蚋械疥幍烙心[物脫出，對您的影響如何？
4.曾經(jīng)需要推壓陰道或直腸周圍來協(xié)助排便嗎？    
4.1.曾經(jīng)需要推壓陰道或直腸周圍來協(xié)助排便，對您的影響如何？

5.經(jīng)常有膀胱排尿不盡的感覺嗎？

5.1.經(jīng)常有膀胱排尿不盡的感覺，對您的影響如何？

6.曾經(jīng)不得不用手指托起陰道的膨出部分來協(xié)助排尿嗎？

6.1.曾經(jīng)不得不用手指托起陰道的膨出部分來協(xié)助排尿，對您的影響如何？
7.有便秘，排便困難嗎？
7.1.便秘，排便困難，對您的影響如何？
8.有無法排盡大便嗎？
8.1.無法排盡大便，對您的影響如何？
9.在大便成形的情況下，經(jīng)常不能控制排便嗎？
9.1.在大便成形的情況下，經(jīng)常不能控制排便，對您的影響如何？
10.當(dāng)大便松散時，經(jīng)常不能控制排便嗎？
10.1.當(dāng)大便松散時，經(jīng)常不能控制排便，對您的影響如何？
11.經(jīng)常不能控制肛門排氣嗎？
11.1經(jīng)常不能控制肛門排氣，對您的影響如何？
12.經(jīng)常在排便時感到疼痛嗎？
12.1.經(jīng)常在排便時感到疼痛，對您的影響如何？
13.排便急迫，不得不奔向衛(wèi)生間去排便嗎？
13.1.排便急迫，不得不奔向衛(wèi)生間去排便，對您的影響如何？
14.在排便時或之后感到有腸管從直腸脫出嗎？
14.1.在排便時或之后感到有腸管從直腸脫出，對您的影響如何？
15.經(jīng)常感到尿頻嗎？
15.1.經(jīng)常感到尿頻，對您的影響如何？
16.經(jīng)常有與排尿急迫相關(guān)的漏尿嗎？急迫就是必須立刻去衛(wèi)生間排尿的強烈感覺。
16.1.經(jīng)常有與排尿急迫相關(guān)的漏尿（急迫就是必須立刻去衛(wèi)生間排尿的強烈感覺），對您的影響如何？
17.經(jīng)常有咳嗽、打噴嚏或大小引起的漏尿嗎？
17.1.經(jīng)常有咳嗽、打噴嚏或大小引起的漏尿，對您的影響如何？
18.經(jīng)常有少量漏尿（點滴漏尿）嗎？
18.1經(jīng)常有少量漏尿（點滴漏尿），對您的影響如何？
19.經(jīng)常排膀胱有困難嗎？
19.1.經(jīng)常排膀胱有困難，對您的影響如何？
20.經(jīng)常感到下腹或生殖道不適嗎？
20.1.經(jīng)常感到下腹或生殖道不適，對您的影響如何？
盆底障礙影響簡易問卷(pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)
21.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你做家務(wù)事，例如做飯、打掃、洗衣服？
  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
22.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你體力活動，例如散步、游泳或者其他體育

鍛煉？

  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
23.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你娛樂活動，例如看電影或者去聽音樂會之

類的？

  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
24.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你乘汽車或公交離家 30 分鐘以上？
  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
25.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你對家庭以外社交活動的參與程度？
  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
26.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你情感健康，例如神經(jīng)緊張或情緒低落之類

的？

  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
27.以下這些部位的不適→ 是否經(jīng)常影響你感到沮喪？
  • 沒有影響
  • 有一點兒影響
  • 相當(dāng)影響
  • 非常影響
膀胱或者尿道
大小腸或直腸
陰道或盆腔
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