顳下頜關(guān)節(jié)紊亂遠(yuǎn)期隨訪

1. 姓名
2. 性別
患者知情同意書


尊敬的患者：

您好！請(qǐng)仔細(xì)填寫您與疾病相關(guān)的個(gè)人信息，需要耗時(shí)5-10分鐘時(shí)間，利于醫(yī)生全面了解你的情況。醫(yī)生會(huì)依據(jù)病情對(duì)您進(jìn)行定期的門診隨訪。部分您的疾病信息可能用于后期的臨床分析和研究，但不會(huì)泄露您的個(gè)人信息，也不會(huì)增加您的醫(yī)療費(fèi)用。

保密責(zé)任

科室登記的患者信息、所取得的結(jié)果與資料由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院保管并使用，但您的合法權(quán)益不會(huì)受到侵犯，您的個(gè)人資料由我院負(fù)責(zé)保密。



如果您已充分理解并同意上述內(nèi)容，并愿意積極配合醫(yī)生完成相關(guān)工作，請(qǐng)繼續(xù)完成如下調(diào)查表。
3. 治療結(jié)束時(shí)癥狀改善情況
4. 至隨訪時(shí)復(fù)發(fā)情況
5. 復(fù)發(fā)時(shí)癥狀
6. 0 ～ 10 分代表不同程度的疼痛，0 分為無(wú)痛， 10 分為可以想象的最劇烈疼痛，劃出最能代表日常生活活動(dòng)中顳下頜關(guān)節(jié)疼痛程度的數(shù)字。
針對(duì)以下各項(xiàng)問(wèn)題，請(qǐng)圈出你認(rèn)為最能表示你過(guò)去一個(gè)月下頜（下巴）活動(dòng)受限的選項(xiàng)。如果是因?yàn)樘щy而避免執(zhí)行的動(dòng)作，請(qǐng)圈“10”。
沒(méi)有受限0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10嚴(yán)重受限


7. 咀嚼韌性的食物
8. 咀嚼雞肉、牛肉
9. 吃不需咀嚼的軟食物(例如：粥、豆沙、馬鈴薯泥、蘋果醬、布丁、糊狀食物)
10. 嘴巴張到足以從杯子里喝水
11. 吞咽
12. 打哈欠
13. 說(shuō)話
14. 微笑
下列句子是描述個(gè)人口腔健康的，共14個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況選出您認(rèn)為最能反映您目前實(shí)際狀況的選項(xiàng)。
15. 您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而影響發(fā)音?
16. 您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而感到自己的味覺(jué)變差?
17. 您口腔內(nèi)是否曾出現(xiàn)明顯疼痛?
18. 您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而覺(jué)得吃什么東西都不舒服？
19. 您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而在其他人面前覺(jué)得不自在?
20. 您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而感覺(jué)到緊張不安?
21.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而對(duì)自己的飲食很不滿意?

22.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而不得不在自己進(jìn)餐時(shí)中途停下來(lái)?

23.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而不能很好休息?

24.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而有過(guò)尷尬的時(shí)候?

25.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而變得容易對(duì)其他人發(fā)脾氣?

26.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而難以完成日常的工作?

27.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而覺(jué)得生活不是那么令人滿意?

28.

您是否曾因?yàn)檠例X或口腔的問(wèn)題而什么事都干不好?

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