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20241025（銅山社矯）《心理健康狀況調(diào)查問卷》
您好！
隨著社區(qū)矯正法的推行，國家越來越重視社區(qū)矯正工作。為了在社區(qū)矯正中運用社會工作、心理學的專業(yè)方法更好地幫助您進行更有效的行為矯正和實現(xiàn)再社會化，需要向您了解一些基本信息。請您根據(jù)實際情況，把您的真實想法提供給我們，這對您順利完成社區(qū)矯正非常有幫助。衷心希望能得到您的支持與配合，謝謝！
第一部分 基本情況
1.姓名:
性別:
年齡:
所在派出所:
2.簡要描述犯罪的情況:
3.社區(qū)矯正周期:入矯: 年 月 日
解矯：年 月 日
4.您接受社區(qū)矯正的類型是:（ ）
A.緩刑
B.假釋
C.監(jiān)外執(zhí)行
D.管制
E.剝權(quán)政治權(quán)利
5.您的身體健康狀況（ ）
A.良好
B.一般
C.疾病
D.殘疾
6.您的婚姻狀況（ ）
A.未婚
B.已婚
C.離婚
D.喪偶
7.您的受教育程度是（ ）
A.小學及以下
B.初中
C.高中（中專、技校）
D.大專
E.本科及以上
8.您在原生（父母）家庭中排行老幾（ ）
A.老大
B.老二
C.老三
D.老四
E.老小
F.獨子或獨女
9.您配偶在原生（父母）家庭中排行老幾（ ）（未婚略過）
A.老大
B.老二
C.老三
D.老四
E.老小
F.獨子或獨女
10.您現(xiàn)在的家庭成員有（多選題）
A.丈夫（妻子）
B.1個孩子
C.2個孩子
D.3個孩子
E. 父母
F. 祖父母
G其他
11.您結(jié)婚多少年了（ ）（未婚略過）
A.3年以內(nèi)
B.3年以上
C.七年以內(nèi)
D.七年以上10年以內(nèi)
E.10年以上
12.您感覺您的夫妻關(guān)系如何（ ）（未婚略過）
A.良好
B.一般
C.較差
D.其它
13.您感覺您的親子關(guān)系如何（ ）（沒有孩子的略過）
A.良好
B.一般
C.較差
D.其它
14.您感覺孩子的教育責任承擔者是誰（ ）
A.夫妻
B.媽媽
C.爸爸
D.外公外婆
E.爺爺奶奶
F.學校、老師
G.其他
15.在孩子的教育上出現(xiàn)分歧或者矛盾時，怎樣化解（ ）
A.聽爸爸的
B.聽媽媽的
C.爸爸媽媽爭執(zhí)
D.聽長輩的
E夫妻商量，達成一致
16.您覺得孩子和誰比較親（ ）
A.爸爸
B.媽媽
C.外公外婆
D.爺爺奶奶
E.其他
17.您感覺孩子的心理健康是什么狀況（ ）
A.良好
B.一般
C.較差
D.其它
第二部分 心理健康
18.你認為健康的定義是什么?（可多選）
A:軀體健康
B:心理健康
C:社會適應良好
D:道德健康
19.心理健康包括哪些方面?（可多選）
A:正確認識自我、悅納自我
B:能協(xié)調(diào)與控制情緒
C:意志堅定、目標明確
D:情緒健康
E:心理特點符合年齡
F:人際關(guān)系和諧
20.你認為心理健康重要嗎?（ ）
A:非常重要
B:重要
C:一般重要
D:不重要
21.你認為當前自己的心理健康情況如何?（ ）
A:非常好
B:好
C:一般
D:不太好
22.你認為造成心理健康的最主要原因是:（可多選）（ ）
A:家庭經(jīng)濟問題
B:夫妻關(guān)系問題
C:孩子教育問題
D:自身心理問題
E:人際關(guān)系問題
F:很復雜，不清楚
G:其他
23.你對當前的生活感到滿意嗎?（ ）
A:很滿意
B:滿意
C:一般
D:不太滿意
E:完全不滿意
24.你覺得當前生活狀況如何? （可多選）（ ）
A:輕松愉快、充滿樂趣
B:雖有壓力，但很充實
C:得過且過，缺乏激情
D:壓力太大，煩事不斷
E:感到失望
F:不清楚
G:其他
25.您在日常生活中是否感覺壓力很大?
A、經(jīng)常
B、有時
C、很少
D、從不
26.您日常生活中的壓力來源于?（多選）
A、家庭關(guān)系
B、人際交往
C、經(jīng)濟狀況
D、工作發(fā)展
E、子女教育
F.其他
27.你在參加社區(qū)矯正過程中是否出現(xiàn)過悲觀失望、自暴自棄等消極情緒?（ ）
A:經(jīng)常出現(xiàn)
B:偶爾出現(xiàn)
C:幾乎沒有出現(xiàn)過
28.對政府司法部門組織的集體活動參與度如何?（ ）
A:積極參加并積極改造反思
B:參加但沒有多少感悟
C:不太樂意參加
29.你是否因擔心未來就業(yè)與個人發(fā)展感到憂慮、不安與彷徨?（ ）
A:偶爾
B:經(jīng)常出現(xiàn)
C:從未出現(xiàn)，對未來充滿信心
D:不清楚
30.你經(jīng)常會感到郁悶、焦慮或煩躁、情緒低落嗎?（ ）
A:經(jīng)常
B:有時
C:很少
D:從沒有
30.你對自己未來的人生有何看法（ ）
A:自信有能力找到好出路
B:一切都會正常發(fā)展
C:前途未卜、感到悲觀
D:暫時沒有考慮，走一步算一步
31.你的主要經(jīng)濟來源是:（可多選）（ ）
A:自己打工、做生意掙錢
B:父母或其他親人給予幫助
C:家里種地收入
D:社會資助 H:其他
32.您是否在經(jīng)濟方面的存在壓力?
A、壓力非常大
B、壓力比較大
C、一般
D、壓力不太大
E、沒有壓力
33.你會因為自己犯罪自卑嗎?（ ）
A:會
B:有一點
C:不知道
D:不會
34.在生活、參加社區(qū)矯正中遇到困難會常常尋求司法所和其他親人的幫助嗎?（ ）
A:經(jīng)常
B:有時
C:偶爾
D:從不
35.在社區(qū)矯正期間與他人相處時是否會感到拘束?（ ）
A:經(jīng)常會
B:有時會
C:偶爾
D:從不
36.你認為自己與人溝通交往時是否存在障礙?（ ）
A:有很大障礙
B:有時有障礙
C:比較少
D:無
37.當你心理困惑時會找心理咨詢機構(gòu)尋求咨詢嗎? （ ）
A:經(jīng)常
B:有時
C:偶爾
D:從不
38.你是否參加過有關(guān)的心理健康教育活動?（ ）
A:是
B:否
39.你認為有心理問題需要找專業(yè)的人員進行心理咨詢嗎?（ ）
A:非常需要
B:不需要
C:不清楚
第三部分 影響社區(qū)矯正的效果
40．您認為走上歧途的原因? （ ）
A.個人因素多一些
B.社會因素多一些
41．您認為下列哪些因素是走上歧途的主要原因（可以多選）（ ）
A.法律觀念淡薄
（如不知法，不會用法律武器維護自身權(quán)益）
B.道德認知偏差（如沒有正確價值觀、
金錢觀、善惡觀等）
C.心理缺陷（如性格暴躁、好沖動、抗挫折能力差、講義氣等）
D.社會適應性差（如無勞動技能，就業(yè)能力等）
42．您認為下列哪些法制因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．對犯罪事實、原因以及危害等形成正確認識;
B．遵守法律、法規(guī)以及社區(qū)矯正規(guī)章制度，抵制違法違紀行為;
C．守法意識強，能夠用法律手段解決問題;
D．自覺接受監(jiān)管、教育以及勞動;
E．了解公民權(quán)利、義務內(nèi)容，并自覺履行
43．您認為下列哪些心理因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．正確認識、評價自己和社會;
B．自我控制能力強，能夠抵制沖動;
C．能夠調(diào)節(jié)、控制情緒情感沖突;
D．具有較強的生活環(huán)境適應能力;
E．理性認識挫折，能夠理智對待并戰(zhàn)勝遇到的挫折
44．您認為下列哪些道德因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．形成正確道德認知，培養(yǎng)正確的金錢觀、是非觀、善惡觀、榮辱觀
B．能夠正確認識自己的言行，并能夠?qū)ψ约旱难孕胸撠熑?/label>
C．正確認識并承擔家庭責任和社會責任
D．具有愛國主義和集體主義觀念;尊重生命，有同情心;行為舉止文明等
E．正確理解并自覺遵守社會公德
45．您認為下列哪些社會適應因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．正確認識勞動的意義，克服不勞而獲、貪圖享受的錯誤觀念
B．擇業(yè)觀念切實可行，掌握一定的勞動和就業(yè)技能
C．能夠以合理性的方式度過閑暇時間
D．能夠合理管理金錢，形成恰當?shù)南M觀念，避免不恰當?shù)南M行為
E．恰當?shù)难哉?、舉止，合適的儀表，以及接人待物能力
46．您更喜歡哪些矯正形式或者方法?請寫在下面橫線上:
47.如果再次出現(xiàn)犯罪時的情景，您會怎么辦?請寫在下面橫線上:
48.您感覺在您成長過程中，對您影響最大的階段是（ ）
A小學階段（12歲前）
B初中階段（12、13~14.15歲）
C高中階段（16歲~18歲）
D青年階段（18歲~30歲）
第四部分 社區(qū)矯正對象服務需求調(diào)查
49.您接受過以下哪些社區(qū)矯正服務?（多選）
A、法律教育類（如法律咨詢、法律常識普及）
B、心理輔導類（如心理咨詢、意象沙游活動）
C、政策宣講類（如國家政策學習、時事政治宣講）
D、社交技巧類（如人際交往技能、職場關(guān)系處理）
E、就業(yè)培訓類（如就業(yè)技能培訓、應聘技巧培訓）
F、家庭教育類（如家庭教育講座、親子關(guān)系修復）
G、陶冶情操類（如書法練習、音樂鑒賞）
50.您希望提供哪方面的社區(qū)矯正服務?（多選）
A、法律教育類（如法律咨詢、法律常識普及）
B、心理輔導類（如心理咨詢、意象沙游活動）
C、政策宣講類（如國家政策學習、時事政治宣講）
D、社交技巧類（如人際交往技能、職場關(guān)系處理）
E、就業(yè)培訓類（如就業(yè)技能培訓、應聘技巧培訓）
F、家庭教育類（如家庭教育講座、親子關(guān)系修復）
G、陶冶情操類（如書法練習、音樂鑒賞）
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