家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷

現(xiàn)學(xué)院啟動(dòng)山東省困難生認(rèn)定工作，需要和家長了解相關(guān)情況，問卷是以學(xué)生的角度進(jìn)行填寫。請(qǐng)家長如實(shí)填寫，謝謝配合。

1.學(xué)生姓名

2.父母長期居住地所屬縣區(qū)

農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)縣城城市（含開發(fā)區(qū)）

3.生源地所屬地區(qū)（指父母戶籍所在地）

內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南和海南遼寧、山東、福建、天津、江蘇、浙江、廣東、北京和上海

4.戶籍所在縣區(qū)

全國11個(gè)原集中連片特殊困難地區(qū)貧困縣山東省財(cái)政直接管理縣其他地區(qū)

5.父親狀況

失蹤（聯(lián)）或去世、喪失勞動(dòng)能力等原因無法就業(yè)務(wù)農(nóng)（不含農(nóng)村種植戶或養(yǎng)殖戶）進(jìn)城務(wù)工人員有穩(wěn)定固定的工作或個(gè)體經(jīng)營戶（擁有1-10名員工）

6.母親狀況

7.除父母親之外其他家庭成員勞動(dòng)能力

其他成員均無勞動(dòng)能力其他家庭成員中部分有勞動(dòng)能力無其他成員，或有其他成員且全部成員均有勞動(dòng)能力

8.家庭成員上學(xué)人數(shù)

除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人及以上在普通高中（含）以上就讀除本人外，家中另有1人在普通高中以上就讀除本人外，家中另有1人及以上在義務(wù)段學(xué)校、中職學(xué)?；蛴變簣@就讀僅學(xué)生本人在大學(xué)學(xué)習(xí)

9.近兩年內(nèi)醫(yī)療支出

學(xué)生本人、父母患重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)5萬以上學(xué)生本人、父母患重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)3-5萬學(xué)生本人、父母患病，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)1-3萬學(xué)生本人、父母患病，自費(fèi)5000元及以上學(xué)生本人、父母醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)5000元及以下

10.兄弟姐妹健康狀況（學(xué)生本人除外）

有患有嚴(yán)重疾病需要長期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬元以上有患有比較嚴(yán)重疾病需要長期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至3萬元有患有一般疾病需長期治療，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下健康或無兄弟姐妹

11.祖父母及外祖父母贍養(yǎng)情況

獨(dú)立贍養(yǎng)2人及以上，由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬元以上共同贍養(yǎng)2人及以上或獨(dú)立贍養(yǎng)1人共同贍養(yǎng)1人無

12.祖父母及外祖父母健康狀況

13.不動(dòng)產(chǎn)擁有情況（不動(dòng)產(chǎn)擁有人指本人或家庭）

無房、靠租賃房居住城市，自有房產(chǎn)共1套，面積90平方以下城市，自有房產(chǎn)共1套，面積90平方以上農(nóng)村（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下）土木或磚混結(jié)構(gòu)平房，房產(chǎn)共1處城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)適用房兩套及以上商品房、自建兩層及以上樓房

14.家庭負(fù)債情況（不含房貸、車貸等改善型、投資型貸款或借款）

負(fù)債總額10萬以上（截至認(rèn)定時(shí)未償還額度，下同）負(fù)債總額5萬至10萬負(fù)債總額不足5萬無負(fù)債

15.家庭人均月收入情況

為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的2倍為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的2.5倍為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的3倍高于家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的3倍

16.家庭擁有交通工具情況（僅指本人或父母名下?lián)碛薪煌üぞ?，如擁有多樣者，選價(jià)值較高項(xiàng)）

僅有電動(dòng)自行車等日常交通工具5萬以下代步型交通工具5-10萬保障型交通工具10萬以上消費(fèi)型交通工具

17.每年學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

12000元以上（含）8000元（含）以上12000元以下5000元（含）以上8000元以下5000元以下

18.所用手機(jī)購買價(jià)格

1000元以下1000-1500元1500-2000元2000-3000元3000元以上

19.除手機(jī)、專業(yè)學(xué)習(xí)必須的電子設(shè)備外，在校所有電子產(chǎn)品總價(jià)值

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000-8000元8000元以上

20.月均生活用餐消費(fèi)情況

600元以下600-700元700-800元800-900元900-1000元1000元以上

21.月均通訊費(fèi)用情況

20-50元50-100元100元以上

22.月均形象消費(fèi)情況

50元以下50-100元100-300元300-500元500元以上

23.月均零花錢或娛樂消費(fèi)情況

50元以下50-100元100-200元200-300元300-400元400元以上

24.家庭遭受的突發(fā)狀況（截至認(rèn)定前兩年內(nèi)）

家庭遭受較重自然災(zāi)害或家庭突發(fā)變故，造成財(cái)產(chǎn)損失，導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)傷殘、意外死亡、失蹤家庭遭受較重自然災(zāi)害或家庭突發(fā)性變故，影響家庭收入造成財(cái)產(chǎn)損失家庭遭受一般自然災(zāi)害或家庭突發(fā)性變故，影響家庭收入未遭遇自然災(zāi)害或其它突發(fā)事故

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