太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好，為了解太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求及影響因素，現(xiàn)面向太原市60歲及以上居民進(jìn)行有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，問卷采用匿名方式，不會泄露您的個人信息，希望您按照真實情況填寫，您的真實填寫對于本研究過程與結(jié)果非常重要，非常感謝您的支持與配合！祝您生活順意，身體健康！

一、個人基本情況
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的受教育程度:
4. 您的子女?dāng)?shù)量:
5. 您與子女的關(guān)系如何:
6. 您目前的居住狀況:
7. 您退休前從事的職業(yè):
8. 您的月收入:
9. 您目前的經(jīng)濟(jì)狀況能滿足您正常的生活需求嗎?

二、健康狀況

10. 您在生活中的自理能力:
11. 是否患有慢性?。ㄈ?高血壓、高血糖、腦梗等疾病）:
12. 您是否有孤獨感?
13. 您在生活中出現(xiàn)過抑郁的情況嗎?
14. 您一年的的平均醫(yī)藥支出為多少?

三、參與狀況

15. 您參與社會活動的頻率:
16. 如果您有能力，您是否愿意給周圍的老人提供幫助?
17. 您愿意選擇的養(yǎng)老方式是:
18. 您了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)嗎?
19. 您是否需要社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)?
20. 您能夠接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)是?

四、保障狀況

21. 您是否有養(yǎng)老保險:
22. 您是否有醫(yī)療保險:
23. 您是否有離、退休金:
24. 您的收入主要來源是:

五、需求狀況

25.

如果為您提供下面的居家養(yǎng)老服務(wù)，您的需求程度：

  • 非常不需要
  • 較不需要
  • 一般
  • 比較需要
  • 非常需要
起居照顧
送餐服務(wù)
保潔清理 
家庭維修
陪同就醫(yī)
定期體檢
上門護(hù)理
應(yīng)急服務(wù)
聊天解悶
文娛活動
心理疏導(dǎo)
填寫完畢，感謝您的配合！
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