老年人居家養(yǎng)老跑腿服務(wù)需求調(diào)查問卷
A.您的性別：
男
女
B.您的年齡：
18-30歲
31-50歲
51-70歲及70歲以上
1.填寫父母/長(zhǎng)者的年齡：
2.父母/長(zhǎng)者目前的居住情況是？
暫時(shí)一個(gè)人獨(dú)居
長(zhǎng)期一個(gè)人獨(dú)居
和老伴一起居住
和子女一起居住
前往養(yǎng)老院
聘請(qǐng)專人照料
其它：
3.父母/長(zhǎng)者日常生活起居或生病時(shí)由誰照料？
自己
老伴
子女
孫子輩
親戚
鄰居
其它方式：
4.父母/長(zhǎng)者出門的頻率是？
每天1次
每周2-3次
每周1次
每半月1次
每月1次
幾乎不出門
5.父母/長(zhǎng)者買菜的方式是？
自己出門到菜市場(chǎng)/超市購(gòu)買
讓照料者購(gòu)買
網(wǎng)購(gòu)
6.父母/長(zhǎng)者患有下列哪些疾??？
心腦血管系統(tǒng)疾病
呼吸系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
骨科類疾病
無疾病
其它：
7.父母/長(zhǎng)者目前的自理情況如何？
完全自理
偶爾需要他人照顧
經(jīng)常需要他人照顧
基本上需要他人照顧
完全不能自理
8.父母/長(zhǎng)者是否能遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥？
能
不能
9.父母/長(zhǎng)者是否會(huì)通過手機(jī)或其他電子設(shè)備聯(lián)系您？
完全不會(huì)
略會(huì)使用
熟練使用
10.父母/長(zhǎng)者平時(shí)會(huì)因不熟悉使用智能設(shè)備而感到困擾嗎？
有
沒有
11.父母/長(zhǎng)者的主要經(jīng)濟(jì)來源是
子女給予
勞動(dòng)收入
退休金
社保養(yǎng)老金
親戚朋友給予
其他
12.父母/長(zhǎng)者的退休單位是
國(guó)企
民營(yíng)企業(yè)
合資企業(yè)
事業(yè)單位
政府單位
其他
13.如果父母/長(zhǎng)者身邊有一家跑腿服務(wù)機(jī)構(gòu)，能為父母/長(zhǎng)者提供買菜、買藥等上門服務(wù)，您支持這樣的居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？
非常需要
一般需要
應(yīng)急需要
不需要
其它：
14.您希望居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能提供哪些服務(wù)？
突發(fā)意外時(shí)，緊急撥打120救助、及時(shí)通知子女或其它援助
定期上門關(guān)懷查看、電話家訪
為老年人建立健康檔案
開展健康知識(shí)講座
安全理財(cái)、防騙咨詢
設(shè)立適老化產(chǎn)品體驗(yàn)中心
預(yù)約上門檢查身體（測(cè)血壓、血糖）
理療、按摩
術(shù)后康復(fù)護(hù)理
小時(shí)工、保姆服務(wù)
跑腿或代購(gòu)
陪同去醫(yī)院看病
預(yù)約上門提供理發(fā)、洗澡
家電、家具維修
適老化改造
其它：
15.關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)，您認(rèn)為工作人員上門服務(wù)頻率應(yīng)該是？
隨叫隨到（15分鐘到達(dá)）
每天1次
每周1次
每周2次
每半月1次
每月1次
不定時(shí)，有需要時(shí)聯(lián)系
a1.您認(rèn)為自己的身體狀況:
差
較差
一般
較好
很好
a2.根據(jù)您的身體狀況，您當(dāng)前的生活自理程度是：
差
較差
一般
較好
很好
a3.您看病或服藥的頻率：
很多
較多
一般
較少
很少
a4.您患有何種慢性疾??？
無慢性疾病
高血壓
糖尿病
支氣管炎
冠心病
肺病
消化道炎癥
骨質(zhì)疏松
精神疾病
其他
a5.您患慢性疾病多久了？
1年以內(nèi)
1-3年
3年以上
a6.您生病（小?。┮话阍趺唇鉀Q
去醫(yī)院看醫(yī)生
去診所看醫(yī)生
自己吃藥
忍忍，不吃藥
b1.您目前的婚姻狀況：
從未結(jié)過婚
有配偶
離婚
喪偶
b2.您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中（含中專）
大專及以上
b3.您的子女?dāng)?shù):
未生育子女
失獨(dú)
2及以下
3-4人
5-6人
6以上
b4.您現(xiàn)在的居住狀況:
獨(dú)居
僅與配偶居住
與子女同住
祖孫同住
與他人同住
b5.您的月均收入:
200元以下
201-500元
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
b6.您的主要經(jīng)濟(jì)來源
子女給予
勞動(dòng)收入
退休金
社保養(yǎng)老金
親戚朋友給予
其他
b6.您的退休單位是
國(guó)企
民營(yíng)企業(yè)
合資企業(yè)
事業(yè)單位
政府單位
其他
b7.您的個(gè)人儲(chǔ)蓄狀況給您帶來的滿意度為：
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
b8.您出門的頻率是？
每天1次
每周2-3次
每周1次
每半月1次
每月1次
幾乎不出門
b9.您平常買菜/購(gòu)物的方式是？
自己出門到菜市場(chǎng)/超市購(gòu)買
讓照料者購(gòu)買
網(wǎng)購(gòu)
c.您對(duì)日常生活照料的需要：
非常不強(qiáng)烈
不強(qiáng)烈
一般
強(qiáng)烈
非常強(qiáng)烈
體力活服務(wù)的需求程度
打掃衛(wèi)生服務(wù)的需求程度
代購(gòu)物品服務(wù)的需求程度
洗衣做飯服務(wù)的需求程度
醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求程度
d.您對(duì)精神慰藉服務(wù)的需要：
非常不強(qiáng)烈
不強(qiáng)烈
一般
強(qiáng)烈
非常強(qiáng)烈
心理疏導(dǎo)服務(wù)的需求程度
法律咨詢服務(wù)的需求程度
家人慰藉服務(wù)的需求程度
朋友聊天的需求程度
e.您對(duì)休閑娛樂服務(wù)的需要：
非常不強(qiáng)烈
不強(qiáng)烈
一般
強(qiáng)烈
非常強(qiáng)烈
讀書看報(bào)的需求程度
看電視/聽音樂的需求程度
文體活動(dòng)的需求程度
旅游的需求程度
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