老年人社會參與與衰弱狀況調查

尊敬的老年居民：

您好！我們是復旦大學護理學院學生，本次調查目的是了解老年人社會參與和衰弱等的認識與主動預防行為狀況，為制定和實施針對性健康服務提供依據。本問卷收集到的數據僅用作設計健康服務方案和內容參考，不會對外公開，請您根據自身實際情況填答。非常感謝您的支持配合！

一、基本情況
1. 性別:
2. 年齡:___歲
3. 身高:____cm，體重: ____kg（以逗號隔開）
4. 居住地
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 子女個數
8. 經濟來源
9. 個人月收入
10. 退休前職業(yè)性質
11. 醫(yī)保種類
12. 吸煙情況
13. 飲酒情況
14. 已確診慢性疾?。啥噙x）
15. 服用藥物數量
16. 自覺睡眠狀況
17. 日常生活能力
18. 您與誰居住在一起
19. 過去1年是否發(fā)生重大事件(如跌倒、感染、手術、住院等)

二、社會衰弱指數（SVI）

20. 信息獲取、生活控制感與社會經濟狀況
  • 是
  • 否
閱讀中文
書寫中文
獨居
我能決定自己的生活方式
我有信任的朋友
目前收入能滿足日常需要
擁有住房
21. 文化程度
22. 婚姻狀況
23. 社會支持與活動狀況
  • 經常
  • 有時
  • 從不
如果我需要幫助或支持，有人可以幫助我
我覺得我需要更多的幫助或支持
如果我需要交通出行上的幫助，有人可以幫我
我需要有人經常帶我去一些地方
如果我需要幫忙做家務，有人可以幫我
在做家務上，我感覺需要更多的幫助
如果我想要說話，有愿意傾聽的人
我想要有更多的人和我說話
我有可以尋求建議的人
在重要事情上，我感覺需要更多的建議
我用電話聯(lián)絡
我可以獨自前往較遠的地方
我探訪朋友或親戚
我參加運動類(打太極、騎自行車等)、社會團體(唱歌、跳舞)或益智類(棋牌)活動
我出門散步
24. 生活滿意度
  • 經常
  • 有時
  • 從不
我對自己的家庭關系感到滿意
我對自己的友情狀況感到滿意
我對自己的住房狀況感到滿意
我對自己的經濟狀況感到滿意
我對自己的鄰里狀況感到滿意
我對自己的活動狀況感到滿意
我對自己的日常交通感到滿意
我對自己的生活狀況感到滿意
三、社會參與量表
25. 家事、休閑活動
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經常
  • 總是
做家務(做飯、打掃衛(wèi)生等)
種花養(yǎng)寵物
看電視聽廣播
外出遛彎
外出購物
外出吃飯/聚餐、看電影等
外出旅游觀光
參觀博物館、展覽館、名人故居等
26. 親友互訪、團體文娛
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經常
  • 總是
去親戚、同學、同事、朋友、鄰居那里拜訪
接待親戚、同學、同事、朋友、鄰居的拜訪
參加同學會、同鄉(xiāng)會、戰(zhàn)友會等
參加室內團隊活動(如唱歌、打牌等)
參加戶外團隊活動(如跳舞隊等)
27. 志愿公益
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經常
  • 總是
協(xié)助社區(qū)/村委會解決鄰里糾紛、矛盾
和他人一起維護居住地周邊的衛(wèi)生、治安等，自愿為大家提供幫助
和他人一起幫助困難家庭，向困難家庭捐錢或捐物
幫助鄰里操持紅白喜事
28. 網絡參與
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經常
  • 總是
上網和別人語音/視頻/文字聊天
上網看新聞及各類文章/信息
上網看視頻/玩游戲/聽音樂/聽廣播
利用網絡安排交通出行、購物
網上學習培訓、管理健康
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