中歐EMBA23級班委聯(lián)席會團建活動身體問卷調(diào)查

各位伙伴們：
為了您可以順利參加活動，同時進一步了解大家的身體狀況以及保證活動期間大家的身體健康，請您如實填寫以下信息，組委會將嚴格保密，如有隱瞞的情況，請自行承擔(dān)因未報備身體隱疾所帶來的一切后果。毅行醫(yī)療組將根據(jù)您的填寫情況，做進一步的了解或跟進，感謝您的配合！

1. 姓名

2. 性別

女男

3. 最近1個月，運動過程中是否有不適？（明顯運動能力下降、呼吸困難、胸悶、肌肉無力等）

是否

4. 最近1-2個月的運動習(xí)慣（如跑步、球類運動、健身、游泳；每次運動時間30分鐘以上為有效次數(shù)）

一月8次及以上一月5-7次一月3-4次一月1-2次從不

5. 是否有重大手術(shù)史（如動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜術(shù)、器官移植術(shù)等）

有無

6. 既往病史

高血壓高血糖心肌炎重癥肌無力心肌梗死其他無

7. 呼吸系統(tǒng)疾病

慢性支氣管炎肺心病哮喘呼吸性堿中毒肺氣腫肺結(jié)核咯血其他無

8. 循環(huán)系統(tǒng)疾病

心律失常心絞痛瓣膜病血栓冠心病其他無

9. 消化系統(tǒng)疾病

胃炎反流性疾病腸炎消化道出血胃潰瘍肝膽疾病腸病胰腺炎其他無

10. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦梗癲癇腦出血運動障礙其他無

11. 泌尿系統(tǒng)疾病

腎積水腎炎尿路感染尿路結(jié)石腎病前列腺炎其他無

12. 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

糖尿病甲亢代謝異常腎上腺疾病甲減其他無

13. 肌肉骨骼系統(tǒng)

畸形骨折病史關(guān)節(jié)疾病其他無

14. 血液系統(tǒng)疾病

白血病血小板減少貧血粒缺凝血異常其他無

15. 免疫系統(tǒng)疾病

腫瘤SLE皮肌炎過敏血管炎其他無

16. 上述未提及到的相關(guān)身體情況，如妊娠、經(jīng)期（活動期間）等。

有無

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