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新生入學(xué)肺結(jié)核健康狀況調(diào)查問卷
1. 學(xué)生姓名：
2. 學(xué)生性別：
男
女
3. 學(xué)生年齡：
3歲
4歲
5歲
6歲
7歲
4. 學(xué)校：
5. 班級
6. 家長聯(lián)系電話
7. 學(xué)生目前或近期有無以下癥狀？（可多選)
無
咳嗽、咳痰≥2周
咳嗽、咳痰<2周
咯血/血痰
低熱
盜汗
乏力
胸悶
胸痛
體重減輕
食欲減退
其他
8. 學(xué)生有無既往結(jié)核病史（含肺外結(jié)核）
有（請寫上具體年月）
無
9. 學(xué)生既往有無肺結(jié)核患者的密切接觸史?
有（具體年月，接觸病患是否為家庭成員）
無
10. 調(diào)查者簽字（學(xué)生姓名）
11. 調(diào)查篩查時間（X年X月X日）
關(guān)閉
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