農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

       您好！

       我是貴陽人文科技學(xué)院的學(xué)生，為了更好的了解農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求，以便為農(nóng)村老年人能夠享受到精準的居家養(yǎng)老服務(wù)提供針對性的政策建議，懇請您在百忙之中抽出時間參與我們的調(diào)研。調(diào)查采用匿名形式，鄭重承諾不會泄露您的任何信息，感謝您的支持與配合，謝謝！

1.您的性別
2.您的年齡
3.您的文化程度
4.您的婚姻狀況
5.您目前的居住狀況
6.您子女的數(shù)量
7.您與子女見面的頻率
8.您現(xiàn)在的日常起居主要由誰照顧
9.您目前的主要經(jīng)濟來源
10.您所有的經(jīng)濟來源是否夠用
11.您的月平均收入水平
12.您的生活在當?shù)乇容^起來屬于
13.您覺得自己的健康狀況怎么樣
14.您患有以下哪種慢性病
15.您的生活自理能力
16.您生病時由誰照顧
17.過去兩年，您患過幾次重病
18.居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導(dǎo)下，以村（社區(qū)）組織為依托，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的，以滿足居民多方面需求的服務(wù)，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù)，您對“居家養(yǎng)老”的了解程度
19.了解居家養(yǎng)老這一模式后您愿意的養(yǎng)老方式是
20.據(jù)您了解，您所在的村提供的居家養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些（可多選）（請在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）
21.您是否享受過居家養(yǎng)老服務(wù)
22.您享受過哪些居家養(yǎng)老服務(wù)（可多選）（請在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）
23.您所在的村內(nèi)有哪些養(yǎng)老公共設(shè)施

24.您對目前的老年生活滿意程度

25.您目前最大的養(yǎng)老困境是什么
26.請選出您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)（在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”）
所在村鎮(zhèn)
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