老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是?
2.您的年齡是?
3.您的戶籍是?
4.您的文化程度是?
5.離、退休之前您的職業(yè)是:
6.您目前的婚姻狀況:
7.您目前的居住情況
8.您現(xiàn)在的主要生活來源: 【多選題】
9.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活:
10.您家中的日常飲食情況?
11.您家中每日飲食開支是?
12.您家中的清潔主要靠什么完成?
13.清潔的頻率為?
14.您的身體狀況如何:
15.目前您是否有以下疾病的困擾? 【多選題】
16.在目前的狀況下,您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)?
17.在目前的狀況下,您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?
18.在目前的狀況下,您是否需要長期臥床護(hù)理服務(wù)?
19.下列日常生活事件中,請您根據(jù)近1個月的情況,請問哪些不能自己獨(dú)自完成? 【多選題】
20.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)?
21.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么? 【多選題】
22.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù),請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是? 【多選題】
23.如果您在社區(qū)享受一些服務(wù)項目,哪個消費(fèi)水準(zhǔn)您能接受?
24.請問您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來自于?
25.請問您的醫(yī)保類型是?
26.您覺得老年人的長期照護(hù)費(fèi)用應(yīng)該由哪些渠道解決(除醫(yī)院就診或住院)?
27.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些: 【多選題】
28.您的興趣愛好是: 【多選題】
29 您通常進(jìn)行什么社交活動:
30.目前您感到比較困擾的問題是: 【多選題】
31.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù): 【多選題】
32.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的,您愿意付費(fèi)購買服務(wù)么?
33.您覺得本社區(qū)最需要改善的地方是?
34.本社區(qū)最值得您自豪的地方是:
35.如果社區(qū)為老年人開展服務(wù),您有什么其他建議嗎?
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