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老年人基本健康狀況和日常生活活動(dòng)能力調(diào)查問卷
、受試者基本情況調(diào)查
1. 受試者年齡
2. 有幾個(gè)孩子
3. 受試者性別
○男
○女
4. 受教育程度 *口口小學(xué)口初中口高中、中?；蚣夹？诖髮?/legend>
口本科
口碩士及以上
○沒上過學(xué)
○小學(xué)
○初中
○高中、中?；蚣夹?/legend>
○大專
○本科
○碩士及以上
5. 目前婚姻狀況
○未婚
○已婚
○喪偶
○離異
17. ○其他，注明 _________________
6. 居住地
○農(nóng)村
○城鎮(zhèn)
○城市
7. 您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病
○有
○無
8. 若患有慢性病，患有哪幾種慢性病？ *□糖尿病
□高血壓
□心臟病
□中風(fēng)
□風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
28. □其他 _________________
9. 您的一日三餐是否有規(guī)律？
○有規(guī)律
○無規(guī)律
10. 您是否吸煙？
○從不吸煙
○已戒煙
○有時(shí)吸煙
○經(jīng)常吸煙
○每天吸煙
11. 您是否飲酒？
○從不飲酒
○已戒酒
○偶爾飲酒
○經(jīng)常飲酒
○每天喝酒
二、日常生活能力調(diào)查（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計(jì)入總分）
12. 使用公共車輛
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
13 行走
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
14. 做飯
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
15. 做家務(wù)
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
16. 吃藥
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
17. 吃飯
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
18. 穿衣服
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
19. 梳頭發(fā)、刷牙
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
20. 洗衣
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
21. 洗澡
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
22. 購(gòu)物
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
23. 定時(shí)上廁所
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
24. 打電話
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
25. 處理自己錢財(cái)
正常
○1
○2
○3
○4
○5
無從了解
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