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社區(qū)老年人對(duì)上門助浴服務(wù)的需求調(diào)查問(wèn)卷
基本信息
姓名（可選填）:
年齡:
性別:男女
入住養(yǎng)老院的時(shí)間:
1.您的年齡是多少?
60-70歲
71-80歲
81-90歲
90歲以上
2.您(或家中長(zhǎng)者)一般洗澡的頻次是多久?
基本天天洗
2-3天洗一次
一周洗一次
半個(gè)月洗一次一個(gè)月洗一次
1-3個(gè)月洗一次
3.您(或家中長(zhǎng)者)在洗澡時(shí)遇到過(guò)哪些困難?【多選題)
身體不便
空間狹小
水溫調(diào)節(jié)不便
擔(dān)心滑倒
其他(請(qǐng)注明)
4.您是否了解養(yǎng)老院提供的助浴服務(wù)項(xiàng)目?
非常了解
了解
聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不了解詳情
不了解
5.您對(duì)上門助浴服務(wù)的態(tài)度是?
支持
有需要時(shí)會(huì)嘗試
不贊同，不會(huì)讓家人嘗試
沒(méi)聽(tīng)過(guò)，無(wú)所謂
6.您是否愿意接受由專業(yè)的助浴人員上門提供相關(guān)服務(wù)?
愿意
愿意，但只接受同性助浴
否
7.當(dāng)助浴人員上門服務(wù)時(shí)，您最關(guān)心的是什么?【多選題)
助浴人員的專業(yè)能力不足
助浴設(shè)備有衛(wèi)生隱患
洗澡過(guò)程中讓老年人著涼、感冒
服務(wù)過(guò)程引導(dǎo)老年人進(jìn)行其他消費(fèi)
其他(請(qǐng)注明)
8.您是否需要助浴服務(wù)?
非常需要
需要
可有可無(wú)
不需要
9.您對(duì)助浴服務(wù)的具體需求有哪些?（可多選）
上門助浴
社區(qū)式助浴
專業(yè)人員協(xié)助洗澡
其他（請(qǐng)注明）
10.您對(duì)助浴服務(wù)的價(jià)格接受范圍是多少?
100元以下/次
100-200元/次
200-300元/次
300元以上/次
11.您對(duì)助浴服務(wù)的擔(dān)憂有哪些?（可多選）
服務(wù)質(zhì)量
隱私保護(hù)
服務(wù)價(jià)格
安全性
其他（請(qǐng)注明）
12.您認(rèn)為養(yǎng)老院的公共設(shè)施（如浴室、活動(dòng)室等）是否滿足您的需求?
非常不滿足
不滿足
一般
滿足
非常滿足
13.您認(rèn)為上門助浴服務(wù)還應(yīng)該包括哪些內(nèi)容?【多選題)
身體狀況的基本檢查
生命體征的測(cè)量(體溫、脈搏、呼吸、血壓等)助浴前的關(guān)節(jié)放松按摩
口腔清潔
理發(fā)、采耳
修剪指甲(手、腳)
皮膚基本護(hù)理(潤(rùn)膚霜、身體乳等)
更換床品
其他(請(qǐng)注明)
14.目前的身體大致?tīng)顩r:
A、行動(dòng)較為自如
B、行動(dòng)稍有不便
C、需要借助拐杖等輔助
D、長(zhǎng)期臥床
E、有慢性疾病(請(qǐng)注明)
15.您能接受每次上門助浴的基本服務(wù)(洗頭、洗臉、洗腳、洗澡，更換衣物)的價(jià)格為多少?
100元以下
100-150元
150-200元
200-300元
其他(請(qǐng)注明)
16、您為什么不愿意接受助浴服務(wù)?（多選題）
感覺(jué)沒(méi)尊嚴(yán)
陌生人助浴心里抵觸,
有安全隱患;
助浴人員的專業(yè)度:
價(jià)格太貴
感覺(jué)沒(méi)必要，我可以自理
其他
17.您對(duì)助浴服務(wù)有什么具體的建議或需求?
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