社區(qū)老年人需求問卷調(diào)查

尊敬的受訪者：感謝您參與本次問卷調(diào)查!我們對您自身的養(yǎng)老需求相關內(nèi)容進行調(diào)查。本次調(diào)查采用匿名的形式，感謝您的支持

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

4.您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

5.您現(xiàn)在的主要生活來源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補助

6.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務

7.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對于生活質(zhì)量影響較大)

8.目前您是否有以下疾病的困擾？【多選題】

心腦血管疾病糖尿病高血壓病慢性胃腸道疾病慢性傳染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)風濕性關節(jié)炎骨質(zhì)疏松眼部疾病腫瘤無疾病/其它

9.在目前的狀況下，您是否需要護理服務？

是否

10.下列日常生活事件中，請您根據(jù)近1個月的情況，請問哪些不能自己獨自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動洗澡上下樓都能獨自完成

11.您的興趣愛好是：【多選題】

棋牌舞蹈唱歌書畫樂器運動散步其他

12.您通常進行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

13.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關系起居生活無人照料家務家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔心其他

14.現(xiàn)階段您或您家老人需要的養(yǎng)老服務是什么？

文體活動（老年人活動、教育服務）心理護理（聊天解悶、心理開導）智慧養(yǎng)老（遠程監(jiān)控、智能腕表）醫(yī)護陪同（送醫(yī)、取藥、陪同治療）老年免費體檢其他

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