維持性血液透析患者焦慮與社會支持的相關(guān)性調(diào)查問卷

尊敬的患者：
您好！我們正在進行一項關(guān)于維持性血液透析患者焦慮與社會支持相關(guān)性的調(diào)查研究。非常感謝您考慮參與我們的這項調(diào)查。在您決定是否參與之前，請仔細閱讀以下信息：
1、我確認自愿參與此調(diào)查問卷，并充分了解自己有權(quán)選擇是否參與，以及在任何時間都可以終止參與。
2、我理解此調(diào)查的目的是了解維持性血液透析患者的焦慮狀況以及社會支持情況，并探索兩者之間的關(guān)系。通過這項研究，我們希望為提高維持性血液透析患者的心理健康水平和生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。
3、我們將嚴(yán)格保護您的隱私。您在問卷中提供的所有信息都將被嚴(yán)格保密，僅用于本次研究目的。問卷數(shù)據(jù)將以匿名的方式進行存儲和分析，不會與您的個人身份信息相關(guān)聯(lián)。

指導(dǎo)語：下面的問題用于一般人口學(xué)資料的統(tǒng)計，請根據(jù)您的實際情況填寫，謝謝您的配合。

1、您的性別：

男女

2、您的年齡段：

A15歲以下B15~20C21~25D26~30E31~40F41~50G51~60H60以上

3、您的婚姻狀況：

A未婚B已婚C離異D喪偶

4、您的月平均可支配金額是：

A2000元及以下B2001~3000元C3001~4000元D4001~5000元E5001元及以上

指導(dǎo)語：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按照各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況填寫，謝謝您的配合。

1、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)

A一個也沒有B1-2個C3-5個D6個或6個以上

2、近一年來您：(只選一項)

A遠離家人，且獨居一室。B住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起。C和同學(xué)、同事或朋友住在一起。D和家人住在一起。

3、您與鄰居：(只選一項)

A相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。B遇到困難可能稍微關(guān)心。C有些鄰居都很關(guān)心您。D大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

4、您與同事：(只選一項)

A相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交。B遇到困難可能稍微關(guān)心。C有些同事很關(guān)心您。D大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

5、從家庭成員得到的支持和照顧（選擇合適的“?”）

A無
B極少
C一般
D全力支持

夫妻

父母

兒女

兄弟姐妹

其他成員（如嫂子)

6、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟和解決實際問題的幫助的來源有

（1）無來源（2）有來源

下列來源（多選題）

A妻子（丈夫）或戀人B父母親C朋友D同事E直接領(lǐng)導(dǎo)F黨團工會等官方或半官方組織G宗教、社會社團等非官方組織其他（請列出）

7、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：

（1）無任何來源（2）有來源

下列來源（多選題）

A妻子（丈夫）或戀人B父母親C朋友D同事E直接領(lǐng)導(dǎo)F黨團工會等官方或半官方組織G宗教、社會社團等非官方組織H其他（請列出）

8、您遇到煩惱時會主動傾訴嗎：(只選一項)

A從不向任何人傾訴B被他人詢問時才傾訴C會主動傾訴下列來源中哪一項是您遇到煩惱時最主要傾訴對象?(只選一項)A妻子(丈夫)或戀人B父母親C朋友D同事E直接領(lǐng)導(dǎo)F黨團工會等官方或半官方組織G宗教、社會社團等非官方組織H其他

9、您遇到煩惱時的求助方式(只選一項)：

A只靠自己，不接受別人幫忙B很少請求別人幫助C有時請求別人幫助D有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援

10、對于團體(如黨組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動，您：(只選一項)

A從不參加B偶爾參加C經(jīng)常參加D主動參加并積極活動

指導(dǎo)語：下表是用于評估心理彈性水平的自我評定量表。請根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項。注意回答這些問題沒有對錯之分。

從來不
很少
有時
經(jīng)常
一直如此

我能適應(yīng)變化

我有親密、安全的關(guān)系

有時，命運或上帝能幫忙

無論發(fā)生什么我都能應(yīng)付

過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)

我能看到事情幽默的一面

應(yīng)對壓力使我感到有力量

經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會很快恢復(fù)

事情發(fā)生總是有原因的

無論結(jié)果怎樣，我都會盡自己最大努力

我能實現(xiàn)自己的目標(biāo)

當(dāng)事情看起來沒什么希望時，我不會輕易放棄

我知道去哪里尋求幫助

在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考

我喜歡在解決問題時起帶頭作用

我不會因失敗而氣餒

我認為自己是個強有力的人

我能做出不尋常的或艱難的決定

我能處理不快樂的情緒

我不得不按照預(yù)感行事

我有強烈的目的感

我感覺能掌控自己的生活

我喜歡挑戰(zhàn)

我努力工作以達到目標(biāo)

我對自己的成績感到驕傲

指導(dǎo)語：請仔細閱讀每一條，根據(jù)您最一周的實際感覺，在下欄選擇與你的情況相符一項。每道題不要花費太久思考，憑第一印象回答。目前主要的情緒和軀體癥狀的自評請根據(jù)自覺癥狀的程度選擇。

很少或很少有
有時有
大部分時間有（經(jīng)常有）
絕大多數(shù)時間有

我感到比往常更加神經(jīng)過敏和焦慮

我無緣無故感到擔(dān)心

我容易心煩意亂或感到憤怒

我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎

我感到事事都很順利，不會有倒霉的事情發(fā)生

我的四肢抖動和震顫

我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱

我感到無力且容易疲勞

我感到很平靜，能安靜坐下來

我感到我的心跳較快

我因陣陣的眩暈而不舒服

我有陣陣要昏倒的感覺

我呼吸時進氣和出氣都不費力

我的手指和腳趾感到麻木和刺痛

我因胃痛和消化不良而苦惱

我必須時常排尿

我的手總是很溫暖而干燥

我感覺臉發(fā)燒發(fā)紅

我容易入睡，晚上休息很好

我做惡夢

感謝語：非常感謝你抽出寶貴的時間完成這份問卷！你的參與對我們的研究至關(guān)重要。請放心，我們將嚴(yán)格遵守保密原則，你所提供的信息僅用于統(tǒng)計分析和學(xué)術(shù)研究，絕不會泄露你的個人隱私。

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