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唇裂患者術(shù)后瘢痕評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷

評(píng)價(jià)者

醫(yī)生患者家屬

評(píng)價(jià)時(shí)間

術(shù)后7天術(shù)后1月術(shù)后6月

您所評(píng)價(jià)患者姓名：

診斷：

I°唇裂II°唇裂III°唇裂左側(cè)右側(cè)

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)

1h以內(nèi)1-1.5h1.5-2h2h以上

1.您的年齡

2.性別

男女

3.受教育水平

專(zhuān)科本科碩士博士博士后

4.工作年限

0-3年3-6年6-9年9年以上

5.醫(yī)聘職稱

初級(jí)職稱中級(jí)職稱高級(jí)職稱

1.姓名：

2.性別：

男女

3.年齡

民族：

4.您所在區(qū)域：

城鎮(zhèn)農(nóng)村

9.是否使用短波紫外線治療

是否

以下相關(guān)問(wèn)題用于評(píng)估瘢痕的當(dāng)前情況：

瘢痕色澤

正常較淺深淺混合較深

瘢痕血管分布

正常膚色粉紅膚色偏紅膚色為紫色

瘢痕柔軟度

正常柔軟-最少阻力下皮膚變性柔順-壓力下變性較硬-不能變形，對(duì)壓力有阻力彎曲-組織如繩狀攣縮，致殘或扭曲

瘢痕形態(tài)是否規(guī)則

是否

瘢痕長(zhǎng)度(mm)

瘢痕寬度(mm)

您對(duì)患兒鼻部外觀是否滿意

非常滿意滿意一般不滿意

您對(duì)患兒唇部外觀是否滿意

非常滿意滿意一般不滿意

您對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果的滿意度

非常滿意滿意一般不滿意

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