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A鎮(zhèn)農(nóng)村養(yǎng)老服務基礎情況調(diào)查問卷
您好！本人因?qū)W業(yè)需要，希望了解您們的基本情況和養(yǎng)老服務需求。本調(diào)查不用填寫姓名，答案也沒有對錯之分，請您不要有過多的顧慮，本問卷只是作為課題研究的參考，不會泄露個人隱私，只需按照自己的實際情況選擇，謝謝您的支持與配合！
1、您的性別:
A.男
B.女
2、您的年齡:
A.60-65歲
B.66-70歲
C.71-75歲
D.76-80歲
E.81歲及以上
3、您的孩子是否在外務工或生活?
A.是
B.否
4、您的生活自理能力?
A.完全自理
B.基本自理
C.半自理
D.不能夠自理
5、您的主要收入來源是:
A.勞動收入
B.養(yǎng)老金和低保
C.積蓄
D.子女供養(yǎng)
6、您目前的養(yǎng)老方式?
A.家庭養(yǎng)老
B.社區(qū)養(yǎng)老
C.機構養(yǎng)老
7、如果選擇機構養(yǎng)老，更希望政府提供哪些支持?
A.資金
B.政策
C.其它
8、如果選擇社區(qū)養(yǎng)老，更希望政府提供哪些支持?
A.資金
B.政策
C.其它
9、您認為當?shù)卣畬︷B(yǎng)老服務的監(jiān)管強度大嗎?
A.大
B.一般
C.不大
10、您有了解過養(yǎng)老機構的服務嗎?
A.有
B.沒有
11、如果到養(yǎng)老機構養(yǎng)老，最吸引您的是什么?
A. 較低的費用
B.護理人員的專業(yè)化
C.養(yǎng)老機構知名度
D.醫(yī)養(yǎng)結合
12、您認為當?shù)卣陴B(yǎng)老服務中應該承擔哪些職能?
A.制定養(yǎng)老方面的政策方案
B.直接提供養(yǎng)老服務
C.出資引入企業(yè)或民營機構提
D.修建敬老院、老人公寓等
E.其他
13、日常主要有什么休閑活動?
A.聽廣播、看電視
B.打牌下棋
C.串門聊天
D.跳廣場舞
E.其他
14、對村委會或者社區(qū)提供養(yǎng)老精神文化服務的需求有哪些?（可多選）
A.文體娛樂
B.表演展示
C.書法繪畫
D.手工制作
E.法律咨詢
F.心理咨詢
G. 期刊雜志的閱覽
H.知識講座
I.其他
15、您覺得您享受到什么樣的養(yǎng)老服務了?（可多選）
A.生活照料上（燒飯、打掃衛(wèi)生等）
B.醫(yī)療保障（義診等）
C.精神關懷（看戲、演出等）
D.其他有關養(yǎng)老方面
16、您認為您所在地的地方政府提供的養(yǎng)老服務是否契合你的具體需求?
A.是
B.否
C.一般
17、您希望的養(yǎng)老方式?
A.居家養(yǎng)老
B.社區(qū)養(yǎng)老
C.機構養(yǎng)老（養(yǎng)老院等）
D.其他
18、您不愿意到養(yǎng)老院養(yǎng)老的主要原因是（可多選）?
A.心理有排斥感
B.經(jīng)濟上不允許
C.子女親朋不讓去
D.附近無養(yǎng)老院
E.養(yǎng)老院服務態(tài)度不好
F.其他
19、您對于農(nóng)村養(yǎng)老服務建設方面的意見和建議。
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