平果高級中學防范校園欺凌調查問卷（高一年級 ）
（高一年級）
一、基本信息（學校會對此信息嚴格保密）
1.班級 * (必填, 單選)
請選擇
2.姓名 * (必填）
3.性別 * (必填, 單選)
請選擇
二、具體內容（填寫問卷時注意區(qū)別身體上的欺凌、言語上的欺凌、網(wǎng)絡欺凌等）
1. 在這個學期里，你曾幾次受到身體上的欺凌? * (必填, 單選)
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
2. 在這個學期里，你曾幾次看到別人受到身體上的欺凌? * (必填, 單選)
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
3. 在這個學期里，你曾幾次受到言語上的欺凌? * (必填, 單選) (“言語上的欺凌”通常指有些人受到了惡意的取笑或戲弄，或者受到他人帶有傷害性的稱呼)
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
4. 在這個學期里，你曾幾次看到別人受到言語上的欺凌? * (必填, 單選) (“言語上的欺凌”通常指有些人受到了惡意的取笑或戲弄，或者受到他人帶有傷害性的稱呼)
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
“間接的欺凌”通常是有些人散布對他人的惡意謠言，或者故意避開一個“群體”，或者對他人使用惡意手勢。
5. 在這個學期里，你曾幾次受到間接的欺凌? * (必填, 單選) “間接的欺凌”通常是有些人散布對他人的惡意謠言，或者故意避開一個“群體”，或者對他人使用惡意手勢。
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
6. 在這個學期里，你曾幾次看到別人受到間接的欺凌? * (必填, 單選) “間接的欺凌”通常是有些人散布對他人的惡意謠言，或者故意避開一個“群體”，或者對他人使用惡意手勢。
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
7. 在這個學期里，你曾幾次受到網(wǎng)絡欺凌? * (必填, 單選) “網(wǎng)絡欺凌”是指人們通過郵件、手機、短信、即時通訊，或其他電子途徑受到惡意的取笑戲弄、奚落、或威脅。
本學期沒有發(fā)生過
只發(fā)生過一兩次
時常發(fā)生
大約一周一次
一周好幾次
8. 你曾在哪里受到過身體上的、言語上的、或者間接的欺凌?（核對以下每個可能受到個人欺凌的地點） * (必填, 多選)
我在兩個月以內沒有受過欺凌
在教室（當老師不在教室的時候）
在教室（當老師也在教室的時候）
在放學后
上學或放學的路上（步行、騎車，等等）
其他（請寫下來）
9. 在這個學期里，你是否受到過任何一種形式的欺凌?（身體的、言語的、間接的、網(wǎng)絡欺凌） * (必填, 單選)
是
不是
10. 當你看到他人受到欺凌，你通常會怎樣做? * (必填, 多選)
我從未在學校里看到他人受欺凌
我會加入到欺凌者的隊伍中
我會在旁觀看但不會加入
我會通過和他們談話試圖制止欺凌
我會告訴老師或其他成年人
我會什么也不做
我想幫助，但我不知道該做什么
其他（請寫下來）
11. 在你們學校里，你認為是什么原因導致那些欺凌者欺負他人?（選出所有你認為對的選項） * (必填, 多選)
為了炫耀
為了受歡迎
為了得到錢或者他人的財物
為了顯示自己的強大
為了引起注意
因為受欺凌者來自不同的種族或民族
因為受欺凌者缺乏運動能力
因為受欺凌者身材矮小
因為受欺凌者長得肥胖
因為受欺凌者有不同的性取向
因為受欺凌者的穿著
因為受欺凌者是殘疾人
其他（請寫下來）
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