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初2025屆14班學生家庭情況調查表
1. 姓名：
2. 您的性別：
男
女
3. 學生身份證號碼
4.
特異體質情況（繼往病史：心臟兩、精神疾病、
肺結核，癲痢，抑郁，智力殘疾，聽力
殘疾或其他殘疾等）
5. 父親姓名
6. 父親聯系方式
7. 父親現居住地（精準至門牌號）
8. 父親現居住地（精準至門牌號）
9. 父親工作及職位
10. 母親姓名
11. 母親聯系方式
12. 母親戶籍所在地（精準至門牌號）
13. 母親現居住地（精準至門牌號）
14. 母親工作及職位
15. 是否獨生子女
是
否
16. 是否留守兒童
否（父母都在本地工作）
否（父親長期外地工作）
否（母親長期外地工作）
是（父母均在外地工作）
17. 家庭情況
單親（與媽媽生活）
單親（與爸爸生活）
低保
建卡貧困戶
無以上情況
18. 學生學習主要負責人
父親
母親
祖父母
外祖父母
其他人
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