（二）心血管疾病患者健康狀況調(diào)查問(wèn)卷
姓名
是否同意參與本次調(diào)研
是
否
B11 是否長(zhǎng)時(shí)間（持續(xù)6個(gè)月）感到疼痛
是
否
H4 疼痛或不舒服
沒(méi)有
有一點(diǎn)
中度
較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
B13 視力
正常
單側(cè)視力障礙
雙側(cè)視力障礙
B14 視力是否矯正
是
否
B15 聽(tīng)力
正常
單側(cè)聽(tīng)力障礙
雙側(cè)聽(tīng)力障礙
B16 聽(tīng)力是否矯正
是
否
三、發(fā)生跌倒情況
C1 近一年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)跌倒
是
否
C2 跌倒發(fā)生頻率
低（≤1次）
中（2~4次）
高（≥5次）
11. C3 最近一次跌倒發(fā)生的時(shí)間 ________年______月_____日
C4 損傷程度
低
中
高
C5 跌倒后損傷性質(zhì)（多選）
無(wú)
擦傷/挫傷/開(kāi)放性傷
扭傷/拉傷
骨折
腦震蕩/腦挫裂傷
臟器損傷
C6 跌倒發(fā)生后如何處理
未處理
自行家中處理
門(mén)診處理
住院（天數(shù)）
其他
C7 損傷部位（多選）
頭面部
肩和上肢
軀干
下肢
多部位
C8 跌倒發(fā)生時(shí)間（季節(jié)）（多選）
春
夏
秋
冬
C9 跌倒發(fā)生時(shí)間（時(shí)點(diǎn)）（多選）
清晨（4-7）
上午（8-11）
中午（12-13）
下午（14-18）
傍晚（19-23）
夜間（24-3）
C10 跌倒發(fā)生地點(diǎn)（多選）
家中
社區(qū)內(nèi)居住場(chǎng)所
體育和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所
街道和公路
商場(chǎng)及貿(mào)易場(chǎng)所
農(nóng)場(chǎng)/農(nóng)田
不知道
C11 跌倒發(fā)生時(shí)的活動(dòng)（多選）
行走
做家務(wù)
穿脫衣服
洗澡
體育活動(dòng)
俯身拾物品
上廁所
從坐位站起
其他
C12 跌倒后恢復(fù)所需時(shí)間
<1周
<1個(gè)月
2~3個(gè)月
>3個(gè)月
四、生活行為特征
D1 吸煙
從不
戒煙
吸煙
D2 飲酒
從不
戒煙
飲酒
D3 是否久坐（指每天坐的時(shí)間 在5小時(shí)以上）
是
否
H3 日?；顒?dòng)（如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng)）
沒(méi)有困難
有一點(diǎn)困難
有中度的困難
有嚴(yán)重的困難
無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)
H1 行動(dòng)能力（四處走動(dòng)）
沒(méi)有困難
有一點(diǎn)困難
有中度的困難
有嚴(yán)重的困難
無(wú)法四處走動(dòng)
D4 日?；顒?dòng)能力
長(zhǎng)期臥床或坐輪椅
可以下床或離開(kāi)輪椅，但不能外出
可以外出
D13 日常家務(wù)
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
H2 自我照顧我（洗澡穿衣）
沒(méi)有困難
有一點(diǎn)困難
有中度的困難
有嚴(yán)重的困難
無(wú)法自己洗澡或穿衣
D16 洗澡、如廁
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D14 吃藥、吃飯
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D15 使用公共車輛
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D17 購(gòu)物
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D18 處理自己錢(qián)財(cái)
完全獨(dú)立
有些困難
需要幫助
完全依賴他人
D6 是否需要助行工具
是
否
D5 每周鍛煉次數(shù)
<2次
3~5次
>5次
G17 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡得過(guò)多
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
37. D7 每晚睡眠 __________小時(shí)
38. D8 夜尿 __________次/晚
D9 尿急
是
否
D10 飲食是否均衡
是
否
D11 近3個(gè)月是否飲食量減少
沒(méi)有改變
中度減少
嚴(yán)重減少
G19 食欲不振或吃的太多
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
D12 近3個(gè)月有沒(méi)有受到心理應(yīng)激/急性疾病
是
否
五、環(huán)境因素
E1 居住房類型
平房
樓房_______樓
是否有電梯
有
無(wú)
E2 通道是否有雜亂物品
是
否
E3 浴室是否有固定的防滑墊
是
否
E4 淋浴/馬桶旁是否有扶手
是
否
E8 樓梯旁是否都有可用的扶手
是
否
E5 家中燈的亮度是否能夠讓您看清東西
是
否
E6 在床上開(kāi)關(guān)燈是否方便
是
否
E7 晚上外邊的路燈、樓道的燈照明是否良好
是
否
E9 房屋周圍的路況是否良好
是
否
E10 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友
沒(méi)有
1~2個(gè)
3-5個(gè)
6個(gè)及以上
E11 您和鄰居
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
E12 您和同事
相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
E13 從家人得到的支持和照顧
無(wú)
極少
一般
全力支持
E14 在遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有
無(wú)任何來(lái)源
配偶
子女
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會(huì)
宗教
社會(huì)團(tuán)體等
E15 在遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有
無(wú)任何來(lái)源
配偶
子女
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會(huì)
宗教
社會(huì)團(tuán)體等
E16 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
從不向任何人訴訟
只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人訴訟
如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)
主動(dòng)訴訟自己的煩惱，以獲得支持和理解
E17 您遇到煩惱時(shí)的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請(qǐng)求別人幫助
有時(shí)請(qǐng)求別人幫助
E18 對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)等）組織活動(dòng)
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動(dòng)參加并積極活動(dòng)
六、認(rèn)知衰弱情況
64. F1 過(guò)去1年體重減輕了多少__________kg
65. F2 握力（優(yōu)勢(shì)手） 第一次__________kg; 第二次____________kg
66. F3 正常步速步行6米所需要的時(shí)間 _________ 秒
F4 過(guò)去1周發(fā)生三次及以上完成日?；顒?dòng)時(shí)感覺(jué)困難如翻身、起立、簡(jiǎn)單家務(wù)等
是
否
F5 過(guò)去1周內(nèi)發(fā)生三次及以上由于體力原因無(wú)法完成簡(jiǎn)單家務(wù)、行走 100m或上一層樓時(shí)感覺(jué)乏力
是
否
F6 記憶力是否減弱
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F7 準(zhǔn)確判斷時(shí)間的能力是否減弱（定向力）
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F8 準(zhǔn)確判斷所處場(chǎng)所的能力是否減弱（定向力）
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F9 判斷和解決日常生活和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的能力是否減弱
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F10 日常社交及購(gòu)物能力是否減弱
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F11 家務(wù)處理能力是否減弱
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
F12 經(jīng)常參加業(yè)余愛(ài)好的能力是否減弱
無(wú)
輕微
中度
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
76. F13 上述情況出現(xiàn)時(shí)間 __________年/________月
七、跌倒恐懼及抑郁情況（分值:0分沒(méi)有信心; 5分有一定信心; 10分有十足信心，二者之間則選擇對(duì)應(yīng)數(shù)值）
G1 更衣
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G2 準(zhǔn)備簡(jiǎn)單飯菜
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G3 沐浴
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G4 從椅子上起落
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G5 上下床
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G6 應(yīng)門(mén)或接電話
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G7 在房間走動(dòng)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G8 到櫥柜或抽屜拿東西
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G9 做輕體力家務(wù)活
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G10 簡(jiǎn)單的購(gòu)物
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G11 使用公共交通工具
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G12 過(guò)馬路
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G13 做清體力園藝或曬衣服
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G14 上下臺(tái)階
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
G15 做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
H5 焦慮或沮喪
沒(méi)有
有一點(diǎn)
中度
較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
G16 感到心情低落、沮喪或絕望
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
G18 感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
G20 覺(jué)得自己很糟糕或很失敗
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
G21 對(duì)事物專注有困難
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
G22 行動(dòng)或說(shuō)話速度過(guò)于緩慢或煩躁、坐立不安
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
G23 有不如死掉或用某種方式傷害自己得念頭
沒(méi)有
有幾天
一半以上時(shí)間
幾乎每天
100. H6 您今天得健康狀況 ___________分
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