社區(qū)老人服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

對(duì)于此次問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果，我們將嚴(yán)格保密，不泄露任何被調(diào)查者的信息。祝您身體健康，萬(wàn)事如意！

填寫(xiě)說(shuō)明：1、請(qǐng)選擇您認(rèn)為合適的答案，或填入您的答案。答案均無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)放心填寫(xiě)。

2、如果是選擇題，當(dāng)未注明“多選題”時(shí)，只能選擇一項(xiàng)答案。

1. 您的性別：

男女

2. 您的文化程度：

沒(méi)上過(guò)學(xué)小學(xué)初中中專(zhuān)/高中大學(xué)及以上

3. 您目前的婚姻情況是：

已婚喪偶離婚/分居未婚

4. 現(xiàn)在您和誰(shuí)一起?。?/legend>

自己一個(gè)人住配偶子女親戚鐘點(diǎn)工/保姆朋友其他

5. 您目前主要的生活來(lái)源是：

家庭存款家屬供養(yǎng)家庭經(jīng)營(yíng)收入離/退休金低保補(bǔ)貼社會(huì)救濟(jì)其他

6. 您的自理能力是：

完全自理部分依賴(lài)完全依賴(lài)

7. 您現(xiàn)在的生活主要由誰(shuí)照顧?

自己/配偶子女/親戚鐘點(diǎn)工/保姆社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)其他

8. 您覺(jué)得自己的健康情況怎么樣？

非常好比較好一般不太好很不好

9. 您正患有下列哪些疾?。?/legend>

沒(méi)有患病高血壓糖尿病心臟病骨質(zhì)疏松癥中風(fēng)白內(nèi)障或青光眼癌癥肝臟、膽囊或膀胱類(lèi)疾病支氣管炎或其他呼吸道疾病關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病其他

10. 哪些健康類(lèi)問(wèn)題正在困擾您？

身體患病心理情緒不好飲食不規(guī)律或無(wú)胃口行動(dòng)不方便睡眠不好服藥的副作用健康沒(méi)問(wèn)題其他

11. 您家里的衛(wèi)生主要由誰(shuí)打掃？

自己/配偶打掃子女/親屬打掃請(qǐng)家政人員打掃朋友幫忙打掃義工幫忙打掃其他

12. 您有什么興趣愛(ài)好？

看電視棋牌上網(wǎng)看書(shū)/看報(bào)運(yùn)動(dòng)聊天唱歌、跳舞、畫(huà)畫(huà)之類(lèi)的文藝活動(dòng)聽(tīng)廣播其他

13. 您對(duì)現(xiàn)在的生活滿(mǎn)意嗎？

很滿(mǎn)意比較滿(mǎn)意一般不太滿(mǎn)意很不滿(mǎn)意

14. 您一般用什么方式獲得外界的信息？

打電話(huà)微信看手機(jī)新聞看電視看貼的通知看報(bào)紙聽(tīng)廣播朋友告知村（居）委會(huì)告知其他

15. 最近2個(gè)月，您情緒不好的時(shí)候多嗎？

很多比較多一般比較少很少

16. 遇到困難時(shí)，您會(huì)向誰(shuí)求助？

配偶/子女親戚/鄰里/朋友村（居）委/政府部門(mén)社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)其他

17. 您現(xiàn)在感覺(jué)比較大的困難有哪些？

經(jīng)濟(jì)壓力疾病醫(yī)療方面自己與家人的關(guān)系起居生活需要照料家務(wù)和家事繁重娛樂(lè)文化活動(dòng)太少常為后代的事情擔(dān)心缺少關(guān)心其他

18. 您現(xiàn)在需要哪些服務(wù)或者幫助？

家居清潔看病協(xié)助養(yǎng)生保健心理疏導(dǎo)政策咨詢(xún)隔代教育家庭關(guān)系多交朋友生活照料文化娛樂(lè)關(guān)心慰問(wèn)代辦/代購(gòu)其他

19. 社工為老人開(kāi)展服務(wù)工作，您有什么建議？

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