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老年人基本健康狀況和日常生活活動能力調(diào)查問卷

1.年齡

2. 有幾個孩子

您的性別：

男女

受教育程度

小學(xué)初中高中、中?；蚣夹?/label>大專本科碩士及以上

目前婚姻狀況

未婚已婚喪偶離異其他，注明

居住地

農(nóng)村城鎮(zhèn)城市

您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病

有無

若患有慢性病，患有哪幾種慢性??？

糖尿病高血壓心臟病中風(fēng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他

您的一日三餐是否有規(guī)律

有規(guī)律無規(guī)律

您是否吸煙

從不吸煙已戒煙有時吸煙經(jīng)常吸煙每天吸煙

您是否飲酒

從不飲酒已戒酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒每天喝酒

使用公共車輛（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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行走（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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做飯（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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做家務(wù)（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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吃藥（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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吃飯（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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穿衣服（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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梳頭發(fā)、刷牙（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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洗衣（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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洗澡（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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購物（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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定時上廁所（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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打電話（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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處理自己錢財（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無從了解不計入總分）

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