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關(guān)于農(nóng)村居民選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式意愿及影響因素調(diào)查問卷【復(fù)制】
尊敬的先生/女士：
您好！首先衷心地感謝您能夠參與本次問卷調(diào)查。本次調(diào)查采用無記名的方式，僅用于統(tǒng)計(jì)意義上的數(shù)據(jù)分析，僅限于學(xué)術(shù)研究，您只需要根據(jù)自己的實(shí)際情況在所選項(xiàng)打“√”即可。再次您的支持和協(xié)助！
1. 請(qǐng)問您的性別
A 男
B 女
2. 請(qǐng)問您的年齡
A 55-59
B 60-69
C 70-79
D 80及以上
3. 您的受教育情況
A 沒受過教育
B 小學(xué)
C 初中
D 高中
E 大學(xué)及以上
4. 您目前的婚姻狀況
A 單身
B 已婚有配偶
C 離異
D 再婚有配偶
E 喪偶
5. 您目前的居住狀況
A 獨(dú)居
B 與配偶居住
C 與子女居住
D入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
E 其他
6. 您的子女?dāng)?shù)量
A 0
B 1
C 2
D 3個(gè)及以上
7. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源
A 自己積蓄
B 子女供給
C 政府補(bǔ)貼
D 其他收入
8. 您的月平均收入
A 1000以下
B 1000-2000
C 2000-3000
D 3000以上
9. 您目前的健康狀況
A 非常好
B 良好
C 偶爾有疾病
D 長(zhǎng)期受疾病困擾
10. 您目前在生活中的自理狀況
A 生活完全自理
B 生活基本自理
C 生活半自理
D 生活無法自理
11. 在此之前，您是否聽說和了解過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
A 從未聽說
B 聽過但不了解
C 基本了解
D 非常清楚
12. 您所知曉的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否有提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)
A 有，且多家提供
B 有，但少數(shù)提供
C 沒有任何一家提供
D不清楚
13. 您是否能夠接受家庭養(yǎng)老以外的養(yǎng)老模式
A 完全能夠接受
B 能接受
C 不確定
D 不接受
E 完全不接受
14. 您能接受“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的每月費(fèi)用是
A 1000元以下
B 1000元-1500元
C 1500元-2000元
D 2000元以上
15. 子女對(duì)您選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的態(tài)度
A 非常贊成
B 贊成
C 無所謂
D 不贊成
E 非常不贊成
16. 您對(duì)您現(xiàn)在的養(yǎng)老模式滿意么
A 非常滿意
B 滿意
C 一般
D 不滿意
E 非常不滿意
17. 您是否會(huì)選擇“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式
A 是
B 否
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