癌癥患者照顧者放療前期獲益感調查問卷

您好!這是一份關于“癌癥患者照顧者圍放療期疾病獲益感軌跡變化的調查問卷”。懇請您根據自身的真實感受回答,本問卷的答案沒有正確錯誤之分,所有資料僅作為學術研究之用。我們希望通過您的回答,幫助我們了解您在照顧患者過程中的一些變化,為有關醫(yī)護人員看展下一步工作提供參考。問卷采取匿名方式,您的信息我們不會泄露,并對您填寫的資料嚴格保密。再次感謝您的合作與支持!

敬祝:

您和您的家人身體健康,事事順心!

一.患者一般資料
1. 性別:
2. 年齡: 歲(請根據實際年齡填寫)
3. 職業(yè)狀況:
4. 疾病名稱:
5. 疾病分期:
6. 醫(yī)療費用支付方式:
7. 自理能力:
二.照顧者一般資料
8. 您的性別:
9. 您的年齡: 歲(請根據實際年齡填寫)
10. 您的文化程度:
11. 您是否有宗教信仰:
12. 您的婚姻狀況:
13. 您的職業(yè)狀況:
14. 您的家庭人均月收入(元):
15. 您與患者的關系:
16. 您每天照顧患者多少小時:
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