社區(qū)老年人心理健康調(diào)查問卷
親愛的朋友:您好!為深入了解社區(qū)老年人心理健康問題,本次調(diào)查為匿名調(diào)查,所收集到的調(diào)查數(shù)據(jù)會得到嚴(yán)格保密,且只會用于學(xué)術(shù)研究,該問卷的回答無對錯之分,您只需根據(jù)您的具體情況和實(shí)際感受,選擇相應(yīng)的選項(xiàng)。希望您能花費(fèi)一點(diǎn)寶貴的時間,衷心感謝您的信任和支持!
您的性別:
A .男
B .女
您的年齡段:
A .60-69歲
B .70-79歲
C .80-90歲
D. 90以上
您的文化程度:
A .小學(xué)及以下
b .初中
C .高中、中專、職高
D .大專及以上
您的婚姻狀況:
A .未婚
B .已婚
C .離異
D .喪偶
您的子女?dāng)?shù)量
0
1-2
3-4
5個及以上
您目前的居住情況:
A .獨(dú)居
B .配偶
C .子女
D .配偶與子女
E .和親戚住
選項(xiàng)25
您的身體是否患有疾病
A .患有疾病,
B .沒有疾病
您目前的生活自理程度
A .完全能自理
B .基本自理
C .部分自理
D .不能自理
您目前一共有幾個子女(包括親身的及收養(yǎng)關(guān)系)
1-2個
3-4個
4-5個
5個以上
目前感到自己的記憶力大不如前
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
對興趣和愛好的熱情逐漸減退
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
不能像過去一樣很好地思考問題
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
思考問題和做事時都難以集中注意力
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
常常感到緊張,心里不踏實(shí)
經(jīng)常
有時或偶爾
從不
情緒時常波動較大,難以平靜
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
情緒容易受到外界事件的影響
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
常主動與朋友聯(lián)絡(luò),保持長期良好往來
不聯(lián)系
偶爾聯(lián)系
經(jīng)常聯(lián)系
跟周圍的人都能和諧相處
非常符合
一般符合
不符合
樂于幫助他人,也樂于接受他人的幫助
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
愿意主動向家人、親友傾訴煩惱并得到理解和支持
非常愿意
一般愿意
不愿意
偶爾愿意
在新的環(huán)境中能很快的與周圍人建立良好關(guān)系
很快建立
一般
不建立
對檢查身體有心理負(fù)擔(dān),擔(dān)心查出病來
完全不符合
比較不符合
比較符合
完全符合
時常感到內(nèi)心孤獨(dú)、寂寞
經(jīng)常
偶爾
不感到
能夠坦然面對生活中的變故
能
有時能有時不能
完全不能
對生活感到悲觀,對未來喪失信心
完全不符合
比較不符合
一般
比較符合
完全符合
感到自己對家庭和社會的貢獻(xiàn)有限
經(jīng)常
有時
從不
退休后,是否還在外工作
是
否
是否愿意參加老年集體活動
是
否
您對所在社區(qū)關(guān)愛老年人的活動以及老年活動的開展情況是否滿意
是
否
關(guān)閉
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