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留守兒童生活情況調(diào)查問(wèn)卷
一、基本情況
1.你的性別:
A.男
B.女
2.你的學(xué)段是:
A.小學(xué)1-3年級(jí)
B.小學(xué)4-6年級(jí)
C.初中
3.你的父母通常在家嗎:
A.只有父親在家
B.只有母親在家
C.父母都外出打工
二、生活情況
4.你平時(shí)和誰(shuí)一起居住:
A.父親或母親
B.祖父母
C.曾祖父母
D.其他親戚
5.你覺(jué)得自己的生活狀態(tài)是:
A.很開(kāi)心
B.一般
C.有點(diǎn)孤單
D.不開(kāi)心
6. 你平時(shí)在家做什么:
A.學(xué)習(xí)
B.玩耍
C.看電視
D.上網(wǎng)
E.玩電子游戲
三、學(xué)習(xí)情況
7.你對(duì)學(xué)習(xí)感興趣嗎:
A.很感興趣
B.一般
C.不感興趣
8.你的學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾?
A.很好
B.一般
C.不好
9.你在學(xué)校最喜歡的科目是:
A.語(yǔ)文
B.數(shù)學(xué)
C.英語(yǔ)
D.科學(xué)
E.體育
10.平時(shí)有沒(méi)有額外的輔導(dǎo)或?qū)W習(xí)幫助:
A.有，家里人輔導(dǎo)
B.有，參加輔導(dǎo)班
C.沒(méi)有，自己學(xué)習(xí)
四、心理健康狀況（11-18情感溝通狀況，19-24自控力，獨(dú)立性和自信心情況）
11.你的性格特征是:
A.內(nèi)向
B.外向
12.你喜歡班集體嗎:
A.喜歡
B.一般
C.不喜歡
13.你喜歡交朋友嗎:
A.喜歡
B.一般
C.不喜歡
14.你內(nèi)心有壓力嗎:
A.比較大
B.一般
C.沒(méi)有
15.有壓力或心事會(huì)向誰(shuí)訴說(shuō):
A.父母
B.老師或同學(xué)
C.爺爺奶奶/外公外婆
D.沒(méi)有傾訴對(duì)象
16.父母回家的頻率:
A.半年一次
B.一年一次
C.兩年以上
17.父母與你的聯(lián)系頻率:
A.每天
B.每周
C.每月
D.半年及以上
18.父母通過(guò)哪種方式和你聯(lián)系?
A.電話
B.視頻聊天
C.見(jiàn)面
19.是否做過(guò)一個(gè)完善的計(jì)劃并付諸實(shí)踐?
A.有并付諸實(shí)踐
B.有計(jì)劃未實(shí)施
C.沒(méi)有計(jì)劃
20.周末作業(yè)一般什么時(shí)間完成:
A.周六前
B.周末白天
C.周末晚上
21.會(huì)獨(dú)立承擔(dān)一份家務(wù)嗎:
A.會(huì)
B.不會(huì)
22.當(dāng)同學(xué)和我在學(xué)習(xí)問(wèn)題上有不同的意見(jiàn)時(shí)，我會(huì)懷疑自己是否正確:
A經(jīng)常
B偶爾
C很少
D從不
23.當(dāng)我遇到比較困難的的事或題時(shí)，我會(huì)選擇偷懶或逃避:
A經(jīng)常
B偶爾
C很少
D從不
24.當(dāng)老師在課堂上提問(wèn)時(shí)，我怕答錯(cuò)被老師或同學(xué)笑話，不敢舉手:
A經(jīng)常
B偶爾
C很少
D從不
五、“暖心學(xué)堂”相關(guān)
25.你喜歡來(lái)“暖心學(xué)堂”上課嗎:
A.喜歡，自己主動(dòng)來(lái)的
B.一般，家長(zhǎng)送來(lái)的
C.不喜歡，被迫來(lái)的
26.你希望課堂內(nèi)容是哪種類型的:
A.學(xué)校作業(yè)輔導(dǎo)
B.課外知識(shí)拓展
27.你希望課堂模式是哪種類型的:
A.老師主講
B.老師和學(xué)生多互動(dòng)
C.學(xué)生主講，老師配合
28.你在學(xué)習(xí)上有哪些困難需要幫助:
A.作業(yè)不會(huì)做
B.課程聽(tīng)不懂
C.缺乏學(xué)習(xí)工具（如書(shū)本、文具）
29.你希望在學(xué)堂里有什么活動(dòng):
A.游戲活動(dòng)
B.讀課外故事書(shū)
C.看電影
D.手工、畫(huà)畫(huà)
30. 你對(duì)“暖心學(xué)堂”有什么其他的期待或建議:
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