老年人生活狀況與心理健康調(diào)查問卷
尊敬的受訪者:
您好！感謝您參與本次關(guān)于老年人生活與心理健康的調(diào)查。您的回答將幫助我們深入了解老年人的生活狀況、代際支持及心理健康，為提升老年人福祉提供寶貴數(shù)據(jù)。我們承諾保護(hù)您的隱私，確保信息安全。如有疑問，調(diào)查員將隨時協(xié)助。感謝您的支持與貢獻(xiàn)！
一、基本信息
1. 1.性別:
A.男
B.女
2. 2.年齡:____歲
3. 3.居住地:
A.城市
B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)
C.農(nóng)村
4. 4.自評健康狀況:
A.非常好
B.好
C.一般
D.差
E.非常差
5. 5.過去一年內(nèi)，您感覺自己的健康狀況有何變化?
A.明顯好轉(zhuǎn)
B.略有好轉(zhuǎn)
C.基本不變
D.略有下降
E.明顯下降
6. 6..您的生理健康程度如何?（如是否有慢性病、日?；顒邮欠袷芟薜龋?/legend>
A.非常健康，無限制
B.健康，但有輕微限制
C.有一定健康問題，但可自理
D.健康問題嚴(yán)重，需他人幫助
E.完全不能自理
7. 7.您是否有定期體檢的習(xí)慣?
A.是
B.否
8. 8.您有幾個兒子?____個
9. 9.您總共有幾個子女?____個
二、社會經(jīng)濟(jì)特征
10. 1.您目前的經(jīng)濟(jì)狀況如何?
A.非常富裕
B.富裕
C.一般
D.貧困
E.非常貧困
11. 2.與同齡人相比，您認(rèn)為自己的收入如何?
A.遠(yuǎn)高于平均水平
B.略高于平均水平
C.平均水平
D.略低于平均水平
E.遠(yuǎn)低于平均水平
12. 3.您家庭的月收入水平:(元)
A.500~1000
B.1000~2000
C.2000~4000
D.5000以上
13. 4.您的婚姻狀況是?
A.已婚
B.離異
C.喪偶
D.從未結(jié)婚
14. 5.您的最高受教育程度是?
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中/中專
D.大專
E.本科及以上
15. 6.您是否有醫(yī)療服務(wù)保障?（如醫(yī)保、商業(yè)保險等）
A.有
無.
16. 7.您是否享受過以下社區(qū)服務(wù)?（可多選）
A.社區(qū)起居照料
B.社區(qū)上門服務(wù)
C.社區(qū)精神慰藉
D.其他（請說明）
E.未享受過任何服務(wù)
17. 8.您對生活的滿意度如何?
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.非常不滿意
三、代際支持情況
經(jīng)濟(jì)支持
18. 1.子女是否為您提供經(jīng)濟(jì)支持?
A.是
B.否
C.有時
19. 2.如果有，經(jīng)濟(jì)支持的頻率和金額是?
A.每月____元
B.每季度____元
C.每年____元
D.不定期，金額不定
情感交流
20. 1.您與子女多久進(jìn)行一次情感交流（如電話、視頻、面對面）?
A.每天
B.每周
C.每月
D.很少
E.從不
21. 2.您覺得與子女的情感交流是否充分?
A.非常充分
B.充分
C.一般
D.不夠
E.非常不夠
生活照料
1.子女是否為您提供過生活照料（如做飯、洗衣、照顧日常起居）?
A.是
B.否
C.有時
2.如果有，生活照料的頻率是?
A.每天
B.每周
C.每月
D.很少
E.從不
四、心理健康狀況
抑郁情況
22. 1.過去兩周內(nèi)，您是否經(jīng)常感到以下情緒?（可多選）
A.情緒低落
B.興趣減退
C.精力不足
D.睡眠障礙
E.食欲改變
F.自責(zé)或無價值感
G.注意力難以集中
F.自殺念頭或行為（如有，請立即告知調(diào)查員）
23. 焦慮情況
24. 1.過去兩周內(nèi)，您是否經(jīng)常感到以下情況?（可多選）
A.緊張不安
B.易怒
C.擔(dān)心未來
D.害怕失去控制
E.心跳加速或呼吸急促
F.出汗或顫抖
G.難以入睡或易醒
H.其他（請說明）
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