老年人心理健康調(diào)查問卷
尊敬的老年朋友:
您好!非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次關(guān)于老年人心理健康的調(diào)查。您的回答將為了解老年人心理狀況、改善相關(guān)服務(wù)提供重要依據(jù),問卷采用匿名形式,請放心作答。
1. 您的性別:
A. 男
B. 女
2. 您的年齡:
A. 60 - 65 歲
B. 66 - 70 歲
C. 71 - 75 歲
80 歲以上
3. 您的婚姻狀況:
A. 已婚,配偶健在
B. 離異
C. 喪偶
D. 未婚
4. 您的居住情況:
A. 與配偶居住
B. 與子女居住
C. 獨(dú)居
D. 居住在養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 您的文化程度:
A. 小學(xué)及以下
B. 初中
C. 高中 / 中專
D. 大專
E. 本科及以上
6. 您每月的經(jīng)濟(jì)收入大概是:
A. 2000 元以下
B. 2001 - 3000 元
C. 3001 - 4000 元
D. 4000 元以上
7. 您平時(shí)的日?;顒又饕校啥噙x):
A. 看電視、聽廣播
B. 讀書、看報(bào)
C. 散步、健身鍛煉
D. 下棋、打牌等休閑娛樂
E. 參加社區(qū)活動
F. 做家務(wù)
G. 帶孫輩
H. 其它(請注明)
8. 您每天的睡眠時(shí)間大概是:
A. 5 小時(shí)以下
B. 5 - 6 小時(shí)
C. 6 - 7 小時(shí)
D. 7 - 8 小時(shí)
E. 8 小時(shí)以上
9. 您外出活動的頻率是:
A. 每天都外出
B. 每周 3 - 4 次
C. 每周 1 - 2 次
D. 每月 2 - 3 次
E. 很少外出
10. 您與鄰居的相處情況是:
A. 非常融洽,經(jīng)常往來聊天
B. 比較融洽,偶爾打個(gè)招呼
C. 一般,沒什么交流
D. 不太融洽,有些矛盾
11. 在遇到困難時(shí),您首先會向誰求助(可多選):
A. 配偶
B. 子女
C. 鄰居
D. 社區(qū)工作人員
E. 老朋友
F. 自己解決,不求助他人
12. 最近一個(gè)月,您的總體心情是:
A. 非常愉快
B. 比較愉快
C. 一般
D. 不太愉快
E. 非常不愉快
13. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?
A. 總是
B. 經(jīng)常
C. 偶爾
D. 幾乎從不
14. 您是否會莫名地感到焦慮、緊張?
A. 幾乎每天都有
B. 每周有幾次
C. 每月有幾次
D. 很少有
E. 從沒有
15. 您是否容易發(fā)脾氣?
A. 是的,經(jīng)??刂撇蛔∏榫w
B. 偶爾會,但能較快平復(fù)
C. 很少發(fā)脾氣
D. 幾乎從不發(fā)脾氣
16. 當(dāng)你情緒不好時(shí),通常采取什么方法排解(可多選)
A. 和家人、朋友傾訴
B. 聽音樂、看電影放松
C. 運(yùn)動鍛煉,發(fā)泄情緒
D. 寫日記、畫畫等自我表達(dá)
E. 獨(dú)自生悶氣
F. 其它(請注明)
17. 您覺得自己記憶力如何?
A. 很好,幾乎不健忘
B. 還可以,偶爾忘點(diǎn)小事
C. 一般,常忘記近期發(fā)生的事
D. 不太好,很多事轉(zhuǎn)頭就忘
18. 您對自己目前的身體狀況滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
19. 您是否覺得自己老了就沒用了,是家人的負(fù)擔(dān)?
A. 完全認(rèn)同
B. 比較認(rèn)同
C. 不太確定
D. 不太認(rèn)同
E. 完全不認(rèn)同
20. 在學(xué)習(xí)新知識、新技能(如使用智能手機(jī))方面,您的態(tài)度是:
A. 很感興趣,積極嘗試學(xué)習(xí)
B. 有點(diǎn)興趣,但學(xué)起來困難就放棄
C. 無所謂,用不上就算了
D. 完全沒興趣,不想學(xué)
21. 您對自己未來的生活有規(guī)劃嗎?
A. 有很明確的規(guī)劃,一步步在實(shí)施
B. 有大致想法,但沒具體規(guī)劃
C. 偶爾想想,沒什么成型計(jì)劃
D. 從沒想過
22. 您目前最擔(dān)心的事情是(可多選):
A. 自己身體健康出問題
B. 家人發(fā)生意外
C. 經(jīng)濟(jì)上入不敷出
D. 跟不上社會發(fā)展,被時(shí)代淘汰
E. 養(yǎng)老、醫(yī)療保障不足
F. 其它(請注明)
23. 您希望社區(qū)或社會能為老年人提供哪些心理健康方面的幫助(可多選):
A. 定期舉辦心理健康講座
B. 設(shè)立心理咨詢熱線
C. 組織老年人互助小組
D. 開展老年興趣班,豐富精神生活
E. 其它(請注明)
24. 再次感謝您的配合與支持!如果您對本次調(diào)查還有其它想法、建議,歡迎在此處填寫:
問卷到此結(jié)束,祝您生活愉快、健康長壽!
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