失能老年人心理健康調(diào)查問卷

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于失能老年人心理健康狀況的研究，了解和把握老年人群健康狀況及其生活質(zhì)量現(xiàn)狀，是目前社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域重要的使命之一，您的回答對(duì)我們的研究具有重要價(jià)值，該調(diào)查不記名，所有數(shù)據(jù)僅供研究所用。

衷心感謝您的合作，祝您身體健康，萬事如意！

失能老人通常指在生活上部分或完全喪失自理能力，需要依賴他人?；蛟谏砩夏撤N組織功能喪失或者不正常，完全或部分喪失以正常方式從事某種活動(dòng)能力的老人。

第一部分基本信息

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

60-69歲70-79歲80歲以上

3. 婚姻狀況

未婚已婚喪偶離婚

4. 居住情況

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與配偶和子女同住其他（請(qǐng)說明）

5. 患病情況

骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎冠心病糖尿病白內(nèi)障、青光眼高血壓心律失常慢性腎病阿爾茲海默癥其他（請(qǐng)說明）

第二部分失能老人心理健康狀況

6. 您是否接受過社區(qū)提供的心理健康方面的服務(wù)

是否

7. 您與家人、朋友或鄰居的交流頻率如何

每天一周幾次一月幾次很少交流從不交流

8. 當(dāng)您遇到困難或問題時(shí)，身邊是否有可以傾訴或?qū)で髱椭娜?/span>

有沒有

9. 您認(rèn)為哪些因素對(duì)您的心理健康影響比較大（可多選）

身體健康社交關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況生活環(huán)境其他（請(qǐng)說明）

10. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最符合的項(xiàng)。（其中“很少或沒有”賦0分，“不太多”賦1分，“有時(shí)或者說一半的時(shí)間”賦2分，“大多數(shù)時(shí)間”賦3分。）

1很少或沒有
2不太多
3有時(shí)或者說一半的時(shí)間
4大多數(shù)時(shí)間

因一些小事而煩惱

做事很難集中精力

感到情緒低落

覺得做任何事情都費(fèi)勁

對(duì)未來沒有希望

感到害怕

睡眠質(zhì)量不好

不愉快

感到孤獨(dú)

覺得沒有辦法繼續(xù)生活

11. 您對(duì)目前的生活狀況感到滿意嗎

非常滿意比較滿意基本滿意不太滿意非常不滿意

12. 如果您有心理方面的需求，您希望獲得哪方面的支持

社區(qū)專業(yè)心理服務(wù)社區(qū)志愿人員家庭支持其他（請(qǐng)說明）

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