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社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)老年人基本情況調(diào)查問卷
1.您的性別是？
A男
B女
2.您的年齡是？
A 60-69
B 70-79
C 80及以上
3.您的文化程度是？
A 未上過學(xué)
B 小學(xué)及以下
C 初中
D 高中（含職高、中專）
E 大專及以上
4.您的婚姻狀況是？
A 未婚
B 已婚
C 離婚
D 喪偶
E 其他
5.目前跟您共同居住的家庭成員有哪些？
A 獨居
B 配偶
C 子女及（外）孫子女
D 其他
6.您的生活自理能力如何？
A 完全能夠自理
B 基本能夠自理
C 部分自理（需要協(xié)助）
D 完全不能自理
7.您退休前屬于哪類工作人員？
A 機關(guān)事業(yè)單位工作人員
B 企業(yè)員工
C 個體
D 農(nóng)民
E 其他
8.目前您每個月的收入情況？
A 1000 元及以下
B 1001-2000 元
C 2001-3000 元
D 3001-5000 元
E 5000元以上
9.您的當(dāng)前生活的主要收入來源？
A（離）退休金
B 勞動收入
C 子女贍養(yǎng)
D 政府補助
E 其他
10.您的興趣愛好？
A 聊天散步
B 唱歌跳舞
C 體育健身
D 外出旅游
E 打牌下棋
F 書法繪畫
G 手機電視
H 沒有興趣愛好
I 其他
11.您比較傾向哪種養(yǎng)老方式？
A 家庭養(yǎng)老
B 社區(qū)養(yǎng)老
C 機構(gòu)養(yǎng)老
D 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)
E 其他
12.您對所在地區(qū)提供的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的了解程度：
A 非常了解
B 比較了解
C 了解一部分
D 略有耳聞
E 沒聽說過
13.您對所在社區(qū)提供的生活照料方面的養(yǎng)老服務(wù)是否滿意：
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般滿意
D 不太滿意
E 非常不滿意
14.您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在生活照料方面能提供哪些需求：
A 飲食配送
B 衛(wèi)生清理
C 物品代購
D 安裝維修
E 日間照顧
F 其他
15.您對所在社區(qū)提供的醫(yī)療護理方面的養(yǎng)老服務(wù)是否滿意：
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般滿意
D 不太滿意
E 非常不滿意
16.您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在醫(yī)療護理方面能提供哪些需求：
A 家庭護理
B 健康體檢
C 保健康復(fù)
D 陪同就醫(yī)
E 健康講座
F 其他
16.您對所在社區(qū)提供的精神慰藉方面的養(yǎng)老服務(wù)是否滿意：
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般滿意
D 不太滿意
E 非常不滿意
17.您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在精神慰藉方面能提供哪些需求：
A 節(jié)日慰問
B 矛盾調(diào)解
C 聊天解悶
D 心理疏導(dǎo)
E 定期探訪
F 其他
18.您對所在社區(qū)提供的社交娛樂方面的養(yǎng)老服務(wù)是否滿意：
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般滿意
D 不太滿意
E 非常不滿意
19.您希望社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在社交娛樂方面能提供哪些需求：
A 興趣小組
B 娛樂休閑
C 組團旅游
D 學(xué)習(xí)交流
E 法律咨詢
F 其他
20.您對當(dāng)前所在社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的總體滿意度如何：
A 非常滿意
B 比較滿意
C 一般滿意
D 不太滿意
E 非常不滿意
21.您最希望獲得以下哪類社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)：
A 生活照料類
B 醫(yī)療護理類
C 精神慰藉類
D 社交娛樂類
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