城市社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求與滿意度調(diào)查問卷

1.您的性別:

（1）男（2）女

2.您的年齡:

（1）60-69歲（2）70-79歲（3）80歲及以上

3.您的文化程度:

（1）小學(xué)及以下（2）初中（3）高中/中專（4）大專及以上

4.您的婚姻狀況:

（1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）離異

5.您目前的健康狀況如何?

（1）非常好（2）較好（3）一般（4）較差（5）非常差

6.您是否患有慢性病?

（1）是（2）否

7.您是否需要定期就醫(yī)?

（1）是（2）否

8.您的主要經(jīng)濟來源是:

（1）退休金（2）子女贍養(yǎng)（3）自己勞動所得（4）政府補貼（5）其他

9.您每月的生活費用大約是多少?

（1）500元以下（2）500-1000元（3）1000-2000元（4）2000-3000元（5）3000元以上

10.您目前居住方式是:

（1）獨自居住（2）與配偶同住（3）與子女同住（4）與其他親屬同住（5）養(yǎng)老院/敬老院

11.您希望得到的養(yǎng)老服務(wù)類型有：

（1）日常生活照料（2）醫(yī)療保健服務(wù)（3）精神慰藉（4）文化娛樂活動（5）家政服務(wù)（6）其他（請說明）

12.您認為以下哪些養(yǎng)老服務(wù)項目最重要:

（1）生活照料（2）醫(yī)療護理（3）康復(fù)保健（4）心理關(guān)愛（5）緊急救援（6）其他（請說明）

13.您希望養(yǎng)老服務(wù)的提供者是:

（1）政府（2）社會組織（3）子女或親屬（4）鄰居或朋友（5）其他（請說明）

14.您認為養(yǎng)老服務(wù)的收費標準應(yīng)該是:

（1）免費（2）低償（3）市場價（4）根據(jù)個人經(jīng)濟狀況分層次收費

15.您對目前居住環(huán)境的滿意度如何?