社區(qū)老年人智慧養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查

1. 信息收集人
2. 老人所在地區(qū)
3. 您的年齡?
4. 老人居住地
5. 性別
6. 飲酒史
7. 吸煙史
8. 您既往的工作性質(zhì)是
9. 您現(xiàn)在患有慢性病情況：（可多選）
10. 您服用藥物種類
11. 個(gè)人月收入
12. 身高: ：cm
13. 體重: ：kg
14. BMI（體重指數(shù)BMI=體重kg/身高m2）
15. 學(xué)歷
16. C2.和家人交流的次數(shù)（）次/周
17. C3.和朋友或關(guān)系好的人交流的次數(shù)（）/周
18. C4.和周圍人交流的次數(shù)（）/周
19. C5.居住地有無集體活動(dòng)？
20. C6.是否參加社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織的集體活動(dòng)？
21. 日常生活活動(dòng)量表
  • 1=自己完全可以做
  • 2=有些困難
  • 3=需要幫助
  • 4=自己完全不能做
1、使用公共車輛
2、行走
3、做飯菜
4、做家務(wù)
5、服藥
6、吃飯
7、穿衣
8、梳頭刷牙
9、洗衣
10、洗澡
11、購物
12、定時(shí)上廁所
13、打電話
14、處理自己錢財(cái)
22. 交替連線測驗(yàn)
23. 視結(jié)構(gòu)功能檢測
24. 畫鐘表（下面的答案依次是3,2,1,0）
25. 命名
26. 記憶力檢測 
指導(dǎo)語:檢查者以每秒鐘1個(gè)詞的速度讀出5個(gè)詞,并向患者說明:“這是一個(gè)記憶力測驗(yàn)。在下面的時(shí)間里我會(huì)給您讀幾個(gè)詞,您要注意聽,一定要記住。當(dāng)我讀完后,把您記住的詞告訴我?；卮饡r(shí)想到哪個(gè)就說哪個(gè),不必按照我讀的順序”。把患者回答正確的詞在第一試的空欄中標(biāo)出。當(dāng)患者回答出所有的詞,或者再也回憶不起來時(shí),把這5個(gè)詞再讀一遍,并向患者說明:“我把這些詞再讀一遍,努力去記并把您記住的詞告訴我,包括您在第一次已經(jīng)說過的詞”。把患者回答正確的詞在第二試的空欄中標(biāo)出。
第二試結(jié)束后,告訴患者一會(huì)兒還要讓他回憶這些詞:“在檢查結(jié)束后,我會(huì)讓您把這些詞再回憶一次”。
評分:這兩次回憶不記分。

27. 順背(21854)
28. 倒背(742)
29. 注意(52139411806215194511141905112)
30. 100連續(xù)減7，（依次減5次，4~5個(gè)正確選第一個(gè)，2~3個(gè)正確選第二個(gè)，1個(gè)正確選第三個(gè)，全部錯(cuò)誤選最后一個(gè)）
31. 重復(fù)句子(我只知道今天張亮是來幫過忙的人/狗在房間的時(shí)候，貓總是躲在沙發(fā)下面)（全部正確選第一個(gè)，答對第一句或者第二句選第二個(gè)，全部錯(cuò)誤選第三個(gè)）
32. 動(dòng)物流暢性指導(dǎo)語:“請您盡可能快、盡可能多地說出您所知道的動(dòng)物的名稱。時(shí)間是1分鐘,請您想一想,準(zhǔn)備好了嗎?開始?！币环昼姾笸Ｖ?。龍、鳳凰、麒麟等神化動(dòng)物也算正確。
33. 詞語相似性(火車-自行車/手表-尺子)（答對兩個(gè)選全部正確，答對一題選第二個(gè)，全部錯(cuò)誤選第三個(gè)）
34. 指導(dǎo)語:“剛才我給您讀了幾個(gè)詞讓您記住,請您再盡量回憶一下,告訴我這些詞都有什么?”對未經(jīng)提示而回憶正確的詞,在下面的空欄中打鉤()作標(biāo)記。評分:在未經(jīng)提示下自由回憶正確的詞,每詞給1分。（下面的  答案依次是5,4,3,2,1）
35. 日期
36. 月份（現(xiàn)在是幾月份）
37. 年代（現(xiàn)在是哪一年）
38. 地點(diǎn)（你現(xiàn)在在什么地方）
39. 星期幾
40. 城市（這是什么城市）
41. 抑郁SDS量表
  • 1=無
  • 2=有時(shí)
  • 3=常常
  • 4=總是
1、我覺得悶悶不樂，情緒低沉
2、我覺得一天之中早晨最好
3、我一陣陣地哭出來或者覺得想哭
4、我晚上睡眠不好
5、我吃的跟平常一樣多
6、我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
7、我發(fā)覺我的體重在下降
8、我有便秘的苦惱
9、我心跳比平時(shí)快
10、我無緣無故感到疲乏
11、我的頭腦跟平常一樣清楚
12、我覺得做以前經(jīng)常做的事并沒有困難
13、我覺得不安而平靜不下來
14、我對將來抱有希望
15、我比平常容易激動(dòng)
16、我覺得作出決定是容易的
17、我覺得自己是個(gè)有用的人有人需要我
18、我的生活過得很有意思
19、我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些
20、平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
42.
43. 您平地行走4.5米需要多長時(shí)間，單位為秒？（不必填寫單位）（參考身高）
44. 肌力是幾級
45. 您近一年無明顯誘因（除去減肥等）體重變化：
46. 您每周活動(dòng)（如散步）多少時(shí)間？（h/周）
47. 您過去一周內(nèi)以下現(xiàn)象發(fā)生了幾天？1.我感覺我做每一件事情都需要努力；2.我不能向前行走。
48. 1．過去一個(gè)月你通常上床睡覺的時(shí)間是?（請按24小時(shí)制填寫）
上床睡覺的時(shí)間是___ 點(diǎn)___ 分
49. 2．過去一個(gè)月你每晚通常要多長時(shí)間(分鐘)才能入睡?
50. 3．過去一個(gè)月每天早上通常什么時(shí)候起床? （請按24小時(shí)制填寫）
起床時(shí)間___ 點(diǎn)___ 分
51. 4．過去一個(gè)月你每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間有多少?
每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間___ 小時(shí)___ 分鐘
52. 不能在30分鐘內(nèi)入睡
53. 在晚上睡眠中醒來或早醒
54. 晚上有無起床上洗手間
55. 不舒服的呼吸
56. 大聲咳嗽或打鼾聲
57. 感到寒冷
58. 感到太熱
59. 做不好的夢
60. 出現(xiàn)疼痛
61. 其他原因，請描述
62. 過去一個(gè)月你是否因以上原因出現(xiàn)睡眠不好?
63. 你對過去一個(gè)月總睡眠質(zhì)量質(zhì)量評分
64. 過去一個(gè)月，你是否經(jīng)常要服藥(包括從醫(yī)生處方或者在外面藥店購買)才能入睡?
65. 過去一個(gè)月你在開車、吃飯或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)難以保持清醒狀態(tài)?
66. 過去一個(gè)月你在積極完成事情上是否有困難?
67. 你是與人同睡一床(睡覺同伴，包括配偶等)或有室友?
68. 在你睡覺時(shí)，有無大鼾聲
69. 在你睡覺時(shí)，呼吸之間有沒有長時(shí)間停頓
70. 在你睡覺時(shí)，你的腿是否有抽動(dòng)或者有痙攣
71. 在你睡覺時(shí)是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或混亂狀態(tài)
72. 在你睡覺時(shí)你是否有其他睡不安寧的情況，請描述
更多問卷 復(fù)制此問卷