社區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查表

1. 姓名

2. 性別

女男

3. 年齡

4. 出生日期：

5. 身份證號(hào)

6. 聯(lián)系電話

7. 原工作單位

8. 每月收入

9. 家庭住址

10. 身體狀況

11. 興趣愛好

12. 期望養(yǎng)老的方式

居家-子女或保姆照料居家-靠社區(qū)提供生活照料、醫(yī)療保健、文化娛樂(lè)等社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中安養(yǎng)其他

13. 社區(qū)活動(dòng)場(chǎng)所需求

助餐食堂室外活動(dòng)場(chǎng)地健康保健場(chǎng)所書畫活動(dòng)場(chǎng)所室內(nèi)健身場(chǎng)所棋牌活動(dòng)場(chǎng)所精神慰藉場(chǎng)所

14. 居家養(yǎng)老希望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)

助餐服務(wù)代購(gòu)服務(wù)清潔衛(wèi)生日常陪伴醫(yī)療護(hù)理健康保健服務(wù)陪同就醫(yī)陪同聊天陪同康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助出行、旅行老年大學(xué)助浴服務(wù)小區(qū)組織文體娛樂(lè)活動(dòng)

15. 健康保健服務(wù)需求

中藥泡腳足療頭療中藥熏蒸推拿按摩中藥養(yǎng)發(fā)中藥養(yǎng)耳

16. 社區(qū)助餐服務(wù)需求

社區(qū)老年食堂集中用餐送餐入戶（提前預(yù)定，專人送餐到家）固定地點(diǎn)取餐（提前預(yù)定，自行前往取餐）

17. 社區(qū)助浴服務(wù)需求

社區(qū)老年浴室上門助浴全身洗浴局部清洗協(xié)助入浴理發(fā)刮臉

18. 社區(qū)助醫(yī)服務(wù)需求

定期體檢陪同就醫(yī)醫(yī)療護(hù)理陪同康復(fù)訓(xùn)練測(cè)血壓測(cè)血糖測(cè)體溫協(xié)助服藥

19. 社區(qū)老年大學(xué)需求

健康講座舞蹈班戲曲班聲樂(lè)班樂(lè)器班書法班美術(shù)班烹飪班面點(diǎn)班太極班八段錦班

20. 社區(qū)活動(dòng)服務(wù)需求

健康講座廣場(chǎng)舞棋牌活動(dòng)書畫活動(dòng)球類活動(dòng)太極拳活動(dòng)合唱活動(dòng)旅游活動(dòng)旅居活動(dòng)

21. 旅游旅居服務(wù)需求

1至3天旅游3至7天旅游旅游度假養(yǎng)老季節(jié)性外出旅游養(yǎng)生海南省廣西省云南省廣東省東北三省

22. 智能家居需求

跌倒預(yù)警燃?xì)忸A(yù)警水浸預(yù)警開門開窗預(yù)警離床預(yù)警

23. 老年用品需求

購(gòu)買方式租賃方式電動(dòng)輪椅手動(dòng)輪椅助行器

24. 適老化改造需求

25. 對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的建議

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