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團(tuán)建用酒飲用測試調(diào)查問卷 15#
請根據(jù)您的真實感受填寫。
1. 您的年齡段：
請選擇
2. 您平常的正常飲酒量是多少？（53%vol）
二兩不到
二兩~四兩
四兩~六兩
六兩~八兩
八兩~一斤
一斤以上
不清楚
3. 您本次喝了幾兩？
一兩不到
一兩
二兩
三兩
四兩
五兩
六兩
七兩
八兩
九兩
一斤
一斤以上
4. 您具體的飲酒量是多少？
5. 本次飲酒時您食用的菜品風(fēng)格以什么為主？
清淡
適中
偏重口味
重口味
6. 請問您認(rèn)為這款白酒聞起來的香氣如何？【請按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
7. 請問您認(rèn)為這款白酒的入口口感感受如何？【請按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
8. 您認(rèn)為入口口感較差是因為？
偏酸
偏苦
偏澀
偏甜
有明顯刺激性
有輕微刺激性
9. 請問您認(rèn)為這款白酒的入喉(吞咽過程）感受如何?【請按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】）
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
10. 您認(rèn)為吞咽感受較差是因為（重點參考前三杯）
吞咽時咽喉有明顯的疼痛感、灼燒感
吞咽時咽喉有輕微的灼熱感
吞咽后食道有明顯的疼痛、灼燒感
吞咽后食道有輕微的灼熱感
11. 您飲用該酒體后是否有頭痛的感覺？
是
否
12. 出現(xiàn)頭痛的時間段？
飲酒過程中
飲酒后3小時內(nèi)
飲酒后3~5小時
飲酒后5小時以后
記不清了
13. 頭痛的輕重程度？
重度
中度
輕微
14. 頭痛時間持續(xù)了多久？
1~3小時
3~5小時
5小時以上
記不清了
15. 您飲用該酒體后是否出現(xiàn)嘔吐情況？
是
否
16. 嘔吐時間段？
飲用過程中
飲用結(jié)束后
17. 您飲用該酒體后是否有口干現(xiàn)象？
是
否
18. 口干程度？
重度，喝水頻率明顯比平常頻繁
中度，喝水頻率較平常稍增加
輕微，喝水頻率與平時一樣
19. 您喝完該酒后多久完全清醒（完全醒酒，沒有頭暈的感受）？
1小時內(nèi)
1-2小時
2-4小時
4-6小時
6小時以上
20. 您飲用該酒后的睡眠感受如何?
無
輕微
中度
重度
難以入睡
睡后易醒
醒后難以入睡
21. 您飲用該酒后第二天精神狀態(tài)如何？
無
輕微
中度
重度
注意力不集中
疲勞癥狀
22. 您飲用該酒后，第二天是否有其他不適感？
無
輕微
中度
稍重
嚴(yán)重
宿醉感明顯、對酒有厭惡感
情緒易波動、說話費力
四肢無力、行走不穩(wěn)
視物模糊、讀寫困難
記憶力下降
手抖
23. 綜合您本次的飲用感受，請問您對這款酒體的喜好度如何?【請按照 1-10分打分，打分越高代表
喜好度越高】
非常不喜歡
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常喜歡
24. 對于本次測試，您是否能夠分享個人感受或建議？
25. 您飲用該酒前后是否飲用其他酒體？
是
否
26. （是）飲用其他酒體時間段？
飲用該酒體前飲用了其他酒體
飲用該酒體過程中飲用了其他酒體
飲用該酒體后飲用了其他酒體
關(guān)閉
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