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乳腺癌患者一般資料問卷調(diào)查(前測對照組)
1. 您的性別：
A.男
B.女
2. 您的年齡是：
A.18-30歲
B.31-40歲
C.41-50歲
D.51-60歲
E.61歲及以上
3. 您的婚姻狀況是：
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
4. 您的文化程度是:
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中
D.大專
E.本科及以上
5. 您的職業(yè)是:
A.無業(yè)
B.農(nóng)民
C.工人
D.職員
E.自由職業(yè)者
F.退休
6. 您的居住地是：
A.城市
B.城鎮(zhèn)
C.鄉(xiāng)村
7. 您的家庭月收入是：
A.2000元以下
B.2000-5000元
C.5000-8000元
D.8000-10000元
E.10000元以上
8. 醫(yī)保類型：
A.省醫(yī)保
B.居民醫(yī)保
C.職工醫(yī)保
D.新農(nóng)合
E.自費
9. 您是否有家族乳腺癌病史：
A.是
B.否
10. 您的疾病診斷分期是:
A.早期
B.中期
C.晚期
11. 我目前的疼痛
無痛
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最痛
12. 過去一周，我最輕的疼痛
無痛
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最痛
13. 過去一周，我最嚴重的疼痛
無痛
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最痛
14. 過去一周，我感到的平均疼痛
無痛
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最痛
15. 過去3個月，我感到的疼痛
無痛
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最痛
16. 過去一周，我因疼痛感到害怕
不同意
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非常同意
17. 過去一周，我因疼痛感到沮喪
不同意
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非常同意
18. 過去一周，我因疼痛精疲力竭
不同意
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非常同意
19. 過去一周，我因疼痛而焦慮
不同意
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非常同意
20. 過去一周，我因疼痛而緊張
不同意
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非常同意
21. 過去一周，疼痛影響我睡眠
不同意
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非常同意
22. 疼痛使我感覺不舒服
不同意
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非常同意
23. 疼痛使我不能獨立完成某些事情
不同意
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非常同意
24. 疼痛使我無法工作
不同意
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非常同意
25. 我需要服用更多的藥
不同意
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非常同意
26. 疼痛使我不能去商場購物
不同意
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非常同意
27. 無法做家務(wù)勞動
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非常同意
28. 無法和家人，朋友愉快相處
不同意
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非常同意
29. 無法鍛煉包括散步
不同意
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30. 無法參加最喜歡的業(yè)余愛好
不同意
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非常同意
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