測試版\n家庭與小學(xué)生發(fā)展調(diào)查\n（家長問卷）

尊敬的家長，您好！非常感謝您參加由首都師范大學(xué)心理學(xué)院與山西省忻州市定襄縣共同開展的關(guān)于家庭與小學(xué)生發(fā)展的調(diào)查。本次調(diào)查主要關(guān)注家庭環(huán)境對學(xué)生發(fā)展的影響以及學(xué)生自身的心理健康發(fā)展。我們希望通過本次調(diào)查，能夠為促進(jìn)小學(xué)生心理健康發(fā)展提供更具針對性的教育建議和指導(dǎo)。

請您仔細(xì)閱讀下面的句子，并按照孩子或自己的真實表現(xiàn)回答問題，即選擇相應(yīng)的選項。對問題的回答沒有對錯之分，本次調(diào)查僅僅是為了更好地了解您和孩子在日常生活中的一些情況，以便于今后對孩子進(jìn)行更有針對性的教育指導(dǎo)。所有的回答僅用于科學(xué)研究，我們對您所填寫的信息絕對保密，請您放心回答。為了便于后期為您的孩子制作個性化成長手冊，請您不要遺漏任何信息和問題的填寫。

請您根據(jù)實際情況填寫，我們對您所填寫的信息絕對保密，請您放心回答。
1.您孩子的姓名：
2.您孩子就讀的學(xué)校：
請選擇
3.您孩子的年級：
請選擇
您孩子的班級：
尊敬的家長：您是否同意參與本次問卷調(diào)查？
如果同意參與，則選擇同意，繼續(xù)作答；如果不同意參與，則選擇不同意，問卷終止并且不能再次作答。
4.您孩子的性別：
5.您孩子的出生日期：
8. 6.您孩子的身高是 _________ 厘米，體重是 _________ 公斤（注：1公斤=2斤）
7.您家里一共有幾個孩子？【包括參與本研究的孩子】
請選擇
10. 7a：孩子的年齡分別為 _________ 歲；_________歲【例如，10歲；5歲】
11. 7a：孩子的年齡分別為 _________ 歲；_________歲；_________歲【例如，10歲；5歲；2歲】
12. 7a：孩子的年齡分別為 _________ 歲；_________歲；_________歲；_________歲【例如，10歲；5歲；2歲；1歲】
13. 7a：孩子的年齡分別為 _________ 歲；_________歲；_________歲；_________歲；_________歲【例如，10歲；7歲；5歲；2歲；0.5歲】
8.孩子父親或者孩子母親是否外出打工：
8a.孩子父親或母親屬于哪一種外出打工類型：
9.您的家庭類型：
10.您是孩子的：
11.孩子母親的生日：
孩子父親的生日：
12.孩子母親的受教育程度：
孩子父親的受教育程度：
13.孩子母親的職業(yè)（請在填空中寫明具體職業(yè)）：
孩子父親的職業(yè)（請在填空中寫明具體職業(yè)）：
14.孩子母親的每個月平均收入情況：
孩子父親的每個月平均收入情況：
第一部分
26.

1.在我家，我的孩子可以接觸到_________臺電子設(shè)備（包括手機(jī)、電視、電腦、平板、游戲機(jī)、電子書等）

【注意：此處是填寫您孩子的情況，接觸是指孩子使用電子設(shè)備，并不是擁有電子設(shè)備】

2.在平時（周一~周五）和周末（周六~周日），我的孩子平均每天使用手機(jī)、電視、電腦、平板、游戲機(jī)、電子書等電子產(chǎn)品的時間為：

【注意：此處是填寫您孩子的每天平均使用情況】

  • 不使用
  • 小于1小時
  • 1 ~2小時
  • 2 ~3小時
  • 3 ~4小時
  • 4小時及以上
平時
（周一~周五）
周末
（周六~周日）
以下是關(guān)于近一個月內(nèi)您使用電子設(shè)備（如，手機(jī)、電腦、平板電腦和電視等）的感受陳述。請選擇最能描述您真實感受的選項。
【注意：這部分是填寫您使用電子設(shè)備的感受】
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我因為使用電子設(shè)備而耽誤計劃好的工作任務(wù)
2.我在上班或工作時，因為使用電子設(shè)備而難以集中注意力
3.我使用電子設(shè)備時感覺手腕或脖子后面疼痛
4.我無法忍受沒有電子設(shè)備
5.當(dāng)身邊沒有電子設(shè)備時，我會感到不耐煩和焦慮
6.即使沒有使用電子設(shè)備，我也會一直想著它
7.即使我的日常生活已經(jīng)深受電子設(shè)備的影響，我也絕不會放棄使用電子設(shè)備
8.我不斷地查看我的電子設(shè)備，以免錯過別人發(fā)來的消息（微信、QQ、釘釘、微博等）
9.身邊的人都說我使用電子設(shè)備的時間過長了
10.我使用電子設(shè)備的時間超出了我的預(yù)期
第二部分
下面是您個人在18歲之前的生活中可能遇到的一些情況，請根據(jù)您的情況如實判斷，選擇最符合您情況的一項。
【注意：此處是回答您的經(jīng)歷】
  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.您的父母/監(jiān)護(hù)人不了解您的想法和擔(dān)憂
2.您不在學(xué)校的時候，您的父母/監(jiān)護(hù)人不知道您在做什么
3.您的父母/監(jiān)護(hù)人不給您吃飽，即使家里有很多吃的
4.您的父母/監(jiān)護(hù)人因酗酒或者賭博而無法照顧您
5.您的父母/監(jiān)護(hù)人有時間也不送您上學(xué)
6.父母/監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員對您大喊大叫、咒罵或羞辱您
7.父母/監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員威脅拋棄過您或?qū)⒛s出家門
8.父母/監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員踢您或用手打您打的很重
9.父母/監(jiān)護(hù)人或其他家庭成員用過棍子或鞭子之類的東西打您
10.在您居住的小區(qū)或?qū)W校周圍目睹有人被毆打或自己遭受毆打
11.在您居住的小區(qū)或?qū)W校周圍目睹別人或者自己遭受暴力威脅
12.您被同齡人或同學(xué)打、踢或被故意鎖在室內(nèi)
13.您被同齡人或同學(xué)故意排除在活動之外，或者完全被忽視
14.您被同齡人或同學(xué)惡意辱罵、取笑、或起侮辱性外號
15.有人對您耍流氓或動手動腳
16.當(dāng)時有人強(qiáng)迫與您發(fā)生性接觸
下面是您個人在18歲之前的生活中可能遇到的一些情況，請根據(jù)您的情況如實判斷，選擇最符合您情況的一項。
【注意：此處是回答您的經(jīng)歷】
  • 有
  • 無
17.目睹過您的父母打架
18.母親、父親或者監(jiān)護(hù)人有人去世
19.家庭成員有酗酒者或喜歡賭博者
 
  • 有
  • 無
20.家庭成員中有抑郁、精神病或自殺
21.家庭成員中是否有進(jìn)監(jiān)獄的
22.父母曾經(jīng)分居或離婚
第三部分

下面是您個人在18歲之前的生活中可能遇到的一些情況，請根據(jù)您的情況如實判斷，選擇最符合您情況的一項。

【注意：此處是回答您的經(jīng)歷】

  • 有
  • 無
1.您是否至少有一個您覺得安全的看護(hù)人
2.您至少有一個好朋友嗎
3.您有讓您感到安慰的信仰/信念嗎
4.您喜歡您的學(xué)校嗎
5.您有至少一個關(guān)心您的老師嗎
6.您有好鄰居嗎
7.除了父母、親人及其他監(jiān)護(hù)人，您有一個能給您提供建議或支持的成年人嗎
8.您有過能玩的盡興的機(jī)會嗎
9.您是否喜歡自己并樂于接納自己
10.您是否有規(guī)律的家庭生活方式，如有規(guī)律的飲食和固定的睡覺時間
第四部分

以下各項是對您家庭日常情況的描述，請您根據(jù)家中實際情況，選擇下列陳述中最符合實際的選項。

  • 是
  • 否
1.我們家一點都不混亂（如：沒有打架或吵架等現(xiàn)象）
2.在家里，我們通常很輕松就能找到需要找的東西
3.我們家里人似乎總是處于匆匆忙忙的狀態(tài)
4.我們家里人通常做事情總是能做到掌控全局
5.不管我們?nèi)绾闻?，我們似乎總是要慢半?/div>
6.我們家里很吵鬧，像個動物園一樣
7.在家里，我們可以相互交談而不被其他事情打斷
8.我們家里總是有一種緊張不安的氣氛
9.不管我們家里制定什么樣的計劃，它似乎總是無法實現(xiàn)
10.在家里，我就根本沒法靜心想事情
11.在家里，我經(jīng)常卷入到其他人的爭吵中
12.在家里，我們可以很好地放松休息
13.在家里，手機(jī)（或其他電子產(chǎn)品）會占據(jù)我們很多時間
14.我們家的家庭氛圍是和諧平和的
15.每天從一大早開始，我們的生活就很有規(guī)律
第五部分

下面是關(guān)于您參與孩子教育的情況，請根據(jù)孩子入學(xué)以來的實際情況，選擇下列陳述中最符合實際的選項。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我拒絕孩子的不合理要求（如要零花錢、自己外出等）
2.我要求孩子早上要按時起床、晚上要按時睡覺
3.我會明確告訴孩子，他/她的哪些朋友能夠交往，哪些朋友不能夠交往
4.我會提醒孩子遵守我給他/她制定的家庭規(guī)則
5.我會幫助孩子解決學(xué)習(xí)上遇到的困難
6.我在考試前會對孩子的語文、數(shù)學(xué)等進(jìn)行輔導(dǎo)
7.我會花費時間來提高孩子的算術(shù)技能
8.我輔導(dǎo)孩子的功課
9.我檢查孩子的作業(yè)或試卷
10.我會對孩子的進(jìn)步給予表揚(yáng)
11.我和孩子分享自己上學(xué)時的故事
12.我與孩子交談他/她在學(xué)校里的表現(xiàn)
13.我會向孩子解釋禁止他/她做某件事的原因
14.當(dāng)孩子來向我講述他/她感興趣的事情時，我會停下手頭正在忙的事情認(rèn)真傾聽
15.我與孩子交流他/她感興趣的事物（如電視節(jié)目、故事或書籍等）
16.我?guī)Ш⒆訁⒓右恍┕婊顒樱ㄈ鐞坌木杩?、學(xué)習(xí)雷鋒做好事等）
17.我和孩子一起參加學(xué)校組織的社會實踐活動（如學(xué)雷鋒活動等）
18.我和孩子一起參加班級出游及其它綜合實踐活動
19.我?guī)Ш⒆芋w驗勞動生活，如采摘、鋤田等
20.我?guī)Ш⒆油獬雎糜位騾⒂^學(xué)習(xí)（各風(fēng)景名勝古跡、博物館、科技館等）
21.我?guī)Ш⒆訁⒓右恍┪捏w活動（如跑步、籃球、羽毛球、舞蹈、歌曲、電影、話劇等）
22.我去學(xué)校觀看孩子的比賽、表演等
23.我和老師交流孩子在家做作業(yè)的情況
24.我參加家長-教師見面會（家長會、家長教師座談會等）
25.我和老師討論孩子在學(xué)校遇到的困難
26.我和老師討論與孩子學(xué)習(xí)相關(guān)的個人或家庭問題
27.我和老師進(jìn)行面對面的溝通或微信、電話溝通
28.參加家長會時，我會主動和教師就自己孩子的表現(xiàn)交流意見
29.我向老師詢問孩子與其他同學(xué)的相處情況
第六部分

想一下以下這些情景在您家中發(fā)生的情況，請選擇您認(rèn)為反映了發(fā)生頻次的數(shù)字，問卷包括的項目沒有好壞對錯之分。

如果一種情境根本沒有發(fā)生或很少發(fā)生，在 1(從不發(fā)生) 或 2或 3中選擇一個最恰當(dāng)?shù)臄?shù)字；

如果一種情境有時或比較經(jīng)常發(fā)生，在 4或 5或 6中選擇一個最恰當(dāng)?shù)臄?shù)字；

如果一種情境總是發(fā)生，在 7或 8或 9(總是發(fā)生)中選擇一個最恰當(dāng)?shù)臄?shù)字。

【注意：數(shù)字代表發(fā)生的頻率，而不是次數(shù)】

  • 從不發(fā)生
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 總是發(fā)生
1.對打壞了心愛之物的家人表示原諒
2.對家人所做的某件事表示感謝
3.為一個美麗的日子而歡呼
4.輕視家人的某種行為
5.對家人的行為表示不滿
6.稱贊家人某事做得好
7.對家人的粗心大意表示生氣
8.因為受到了家人不公正的對待而生悶氣
9.家中遇到困難時，指責(zé)家人
10.在一場不偷快的爭吵后哭泣
11.貶低家人的興趣
12.表現(xiàn)出不喜歡某個家人
13.做某件事先征求家人的同意
14.犯了一個愚蠢的錯誤而感到尷尬
15.因越來越多的壓力而心煩意亂／崩潰
16.因意想不到的勝利（成功）而歡呼
17.對自己的未來計劃感到激動不已
18.表現(xiàn)出對家人的贊賞（贊美）
19.寵物死時表現(xiàn)出難過
20.因為某事沒有成功而表現(xiàn)出失望
21.告訴家人他（她）看起來好極了
22.當(dāng)家人有麻煩時表現(xiàn)出同情
23.對家人表現(xiàn)出深深的感情或愛
24.與家人爭吵
25.某個家人去世時痛哭失聲
26.主動擁抱家人
27.常因一件煩惱的小事而表現(xiàn)出生氣，不過一會兒就好了
28.對某個家人的成功表示關(guān)心
29.因為遲到表示歉意
30.答應(yīng)幫家人的忙
31.依偎在家人身邊
32.因為受到懲罰而哭泣
33.試圖使難過的人高興起來
34.告訴某個家人你有多么受傷
35.告訴家人你有多么高興
36.嚇唬(威脅)家人
37.批評遲到的家人
38.對家人的幫助表示感謝
39.送家人意外的小禮物或幫助家人，使其驚喜
40.當(dāng)意識到自己錯了的時候說“對不起”
第七部分

過去的兩周，有多少時候您會被以下問題困擾，請選擇最接近您感受的選項。

  • 完全沒有
  • 有幾天
  • 有一半以上的日子
  • 幾乎每天都有
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落，沮喪或絕望
3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡得過多
4.感覺疲倦或沒有活力
5.食欲不振或吃太多
6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望
7.難以專注一件事物，例如看書或看電視時
8.別人察覺我的動作或說話速度異常緩慢；或者正好相反，我煩躁、坐立不安或動來動去的情況比平常更多
9.有用某種方式傷害自己的念頭
10.感覺緊張、焦慮或急切
11.不能夠停止或控制擔(dān)憂
12.對各樣事情擔(dān)憂過多
13.很難放松下來
14.由于不安而無法靜坐
15.變得容易煩惱或急躁
16.因為感到可能會發(fā)生可怕的事情而害怕
第八部分

以下是您在參與教養(yǎng)孩子的過程中可能會產(chǎn)生的一些負(fù)面感受的描述，請您根據(jù)您在教養(yǎng)孩子的過程中的實際感受進(jìn)行選擇。您的所有回答均無對錯、好壞之分。

  • 從不
  • 幾乎不
  • 偶爾不
  • 不清楚
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 每天
1.我覺得為人父母的角色完全把我壓垮了
2.我感覺作為家長，我真的太累了
3.作為一個家長，我太累了，睡眠總是不夠
4.當(dāng)我早上起床，不得不面對一天都要和孩子待一起時，我甚至還沒開始就感到疲憊了
5.我發(fā)現(xiàn)光是想到我必須為我的孩子做的每一件事情，我就覺得筋疲力盡了
6.我沒有精力照顧我的孩子
7.為人父母的角色用光了我所有的精力
8.我經(jīng)常會有這樣的感覺:我就像一個自動機(jī)器人在照顧我的孩子
9.作為一個家長，我還處于掙扎的狀態(tài)
10.我不認(rèn)為我還是孩子曾經(jīng)的那個好父親/好母親了
11.我告訴自己，我不再是過去的那個父母了
12.我為自己成為這樣的父母而感到羞愧
13.作為一個家長，我不再為自己感到驕傲
14.當(dāng)我和我的孩子互動時，我有一種我不再是我自己的感覺
15.我覺得我好像失去了作為一個爸爸/媽媽的方向
16.我再也不能忍受作為父親/母親的角色了
17.我再也受不了為人父母了
18.我覺得作為一個家長，我不能再忍受了
19.我覺得作為一個家長，我應(yīng)付不來
20.我并不享受和孩子在一起的時光
21.我做了我應(yīng)該為孩子做的事情，但僅此而已
22.除了平常的日常生活(接送上下學(xué)、就寢、吃飯)，我無法再為孩子付出心血了
23.我不再能向我的孩子表達(dá)我有多愛他們了
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