老年人社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：
 
您好！為了更好地了解社區(qū)老年人的需求，以便為大家提供更優(yōu)質(zhì)、貼心的養(yǎng)老服務(wù)，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們非常有幫助，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫。本問卷不記名，我們將嚴(yán)格保密您的所有信息。感謝您的支持與配合！
1. 您的身份是
2. 您（您家的老人）的性別：
3. 您（您家的老人）的年齡
4.
您（您家的老人）現(xiàn)在和誰居住
5. 您（您家的老人）文化程度
6. 您（您家的老人）的主要經(jīng)濟(jì)來源是（可多選）：

7. 您（您家老人）的收入水平
8.

您（您家老人）的日?；顒?dòng)能力評估（例如吃飯洗漱，行走活動(dòng)等行為）

9.

您（您家老人）的精神狀態(tài)評價(jià)（例如日常心情，心理狀態(tài)，注意力記憶力等）

10.

您（您家老人）的感知和溝通能力（包括視力聽力，說話溝通等）

11. 您（您家的老人）在獲取醫(yī)療服務(wù)方面是否存在困難（如看病排隊(duì)時(shí)間長、交通不便等）：

12. 您（您家的老人）希望社區(qū)提供哪些健康服務(wù)（可多選）？

13.

您（您家老人）的社會(huì)參與意愿（進(jìn)行工作勞動(dòng)，參與社交文娛活動(dòng)，志愿活動(dòng)等）

14.

在進(jìn)行休閑娛樂活動(dòng)時(shí)您（您家老人）的偏好是

15. 您（您家的老人）平時(shí)的社交活動(dòng)主要是（可多選）：

16. 您（您家的老人）是否感到孤獨(dú)寂寞：

17. 您（您家的老人）希望社區(qū)組織哪些文化娛樂活動(dòng)（可多選）：

18. 您對社區(qū)的居住環(huán)境有哪些期望（可多選）？

19. 您（您家的老人）是否了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)：

20. 您（您家的老人）目前選擇的養(yǎng)老方式
21.

如果社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)，您（您家的老人）最需要的是（可多選）：


22. 您（您家的老人）是否愿意為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支付一定費(fèi)用：

23. 您（您家的老人）對社區(qū)服務(wù)有哪些建議（可簡要作答）
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