老年人社區(qū)養(yǎng)老照護服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好，我們目前正在做有關(guān)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的研究，本問卷主要搜集老年人照護需求類型和偏好，如果您是家屬或者相關(guān)行業(yè)從業(yè)者，請以您的視角填老人的信息。

1. 您的身份是
2. 您（您家的老人）的性別：
3. 您（您家的老人）的年齡
4. 現(xiàn)在和誰居住
5. 您（您家的老人）文化程度
6. 您（您家老人）的收入水平
7. 您（您家的老人）是否接受過老年人照護需求等級評定
8.

您（您家老人）的日常活動能力評估（例如吃飯洗漱，行走活動等行為）

9.

您（您家老人）的精神狀態(tài)評價（例如日常心情，心理狀態(tài)，注意力記憶力等）

10.

您（您家老人）的感知和溝通能力（包括視力聽力，說話溝通等）

11.

您（您家老人）的社會參與意愿（進行工作勞動，參與社交文娛活動，志愿活動等）

12. 您（您家的老人）目前選擇的養(yǎng)老方式
13. 如果社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施提供以下三種照顧模式您可以接受的是
  • 不需要
  • 偶爾
  • 一般
  • 需要
  • 非常需要
日托 (白天前往設(shè)施參與活動，晚上回家休息）
短期入住(幾天到數(shù)周，身體恢復(fù)后就回家）
長期照顧（全天照護）
14.

如果您社區(qū)內(nèi)的設(shè)施提供這幾類服務(wù)您的偏好是（可多選）

15. 如果您（您家老人）需要短期入住社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老設(shè)施您的偏好是
16. 如果您（您家老人）需要長期入住社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老設(shè)施您的偏好是
17. 如果需要在養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)用餐您（您家老人）的偏好是
18. 在用餐時您（您家老人）的偏好是
19.

在進行休閑娛樂活動時您（您家老人）的偏好是

20. 在進行休閑娛樂活動時您（您家老人）的偏好是
21.

以下的設(shè)施運營模式您是否接受（可多選）

22.

您（您家老人）在選擇養(yǎng)老設(shè)施時會考慮的因素

  • 不重要
  • 不太重要
  • 一般
  • 重要
  • 很重要
前往設(shè)施的距離
設(shè)施的裝修水平
設(shè)施的舒適度，溫馨感
活動的私密性
設(shè)施的功能完備程度
人員護理水平
文娛休閑活動
醫(yī)療，康復(fù)服務(wù)
同住其他老人情況
收費標(biāo)準(zhǔn)
23.

您（您家老人）對以下幾類養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容需求程度

  • 不重要
  • 不太重要
  • 一般
  • 重要
  • 很重要
直接生活照顧（起居，用餐，身體清潔）
生活照料與日常服務(wù)（家政服務(wù)，膳食服務(wù)，上門接送等）
社交與關(guān)懷服務(wù)（娛樂休閑，文化教育，室外活動，探訪陪伴等）
安全與支持服務(wù)（緊急救助，信息咨詢，轉(zhuǎn)介服務(wù)等）
精神心理照顧（心理健康咨詢，疏導(dǎo)，精神支持等）
機能訓(xùn)練照顧（活動肢體，理療按摩，知識科普等）
醫(yī)療護理照顧（看病治療，基礎(chǔ)護理，特殊護理和關(guān)懷等）
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