知情同意書(shū)
尊敬的參與者:
您好!我是來(lái)自山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院2023級(jí)的研究生徐鶴，現(xiàn)誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您參與一項(xiàng)調(diào)查研究。本研究的目的是了解您對(duì)心理健康和心理疾病相關(guān)內(nèi)容的了解情況。在填寫(xiě)問(wèn)卷前，研究者會(huì)向您解釋說(shuō)明問(wèn)卷填寫(xiě)要求，請(qǐng)您根據(jù)自身的實(shí)際情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)；在填寫(xiě)過(guò)程中您如果有任何疑問(wèn)，請(qǐng)您及時(shí)與研究者溝通交流。是否參與本次調(diào)查完全是自愿的，您有權(quán)決定是否參加該項(xiàng)研究;若研究給您帶來(lái)時(shí)間上的不便或心理上的不適，您有權(quán)利退出本研究。本次研究中您所提供的個(gè)人資料僅供研究使用，不會(huì)對(duì)外泄露，請(qǐng)您放心!如果您同意參與本次的研究，請(qǐng)您在下方簽字。最后，全體研究人員對(duì)您同意參與本次研究再次表示衷心的感謝!
謝謝您的配合!祝您身體早日康復(fù)、萬(wàn)事如意!
文化程度
婚姻狀況
居住狀況
家庭月收入
醫(yī)療付費(fèi)方式
工作情況
生活自理能力
是否有醫(yī)生診斷的以下慢性病
您現(xiàn)在是否抽煙:
您現(xiàn)在是否飲酒
本病再入院次數(shù)
睡眠情況
和家庭主要照顧者關(guān)于癥狀的溝通頻率
您是否認(rèn)識(shí)或者接觸過(guò)患有心理疾病如焦慮癥、抑郁癥等的人（如親人、朋友或鄰居等）?
您是否愿意與患有心理疾病（如焦慮癥、抑郁癥等）的人相處?
您認(rèn)為您目前的整體健康狀況屬于以下哪種水平?
心衰病因分類(lèi):
射血分?jǐn)?shù)
NYHA心功能分級(jí):
Zung 抑郁自評(píng)量表（SDS）
(說(shuō)明：偶/無(wú)：過(guò)去一周內(nèi)，出現(xiàn)這類(lèi)情況的日子不超過(guò)一天；有時(shí)：過(guò)去一周內(nèi)，有 1-2 天有過(guò)這類(lèi)情況；經(jīng)常：過(guò)去一周內(nèi)，3-4 天有過(guò)這類(lèi)情況；持續(xù)：過(guò)去一周內(nèi)，有5-7天有過(guò)這類(lèi)情況。)
1.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉。
2.我覺(jué)得一天之中早晨最好。
3.我一陣陣地哭出來(lái)或是想哭。
4.我晚上睡眠不好。
5.我吃的和平時(shí)一樣多。
6.我與異性接觸時(shí)和以往一樣感到愉快。
7.我發(fā)覺(jué)我的體重在下降。
8.我有便秘的苦惱。
9.我心跳比平時(shí)快。
10.我無(wú)緣無(wú)故感到疲乏。
11.我的頭腦和平時(shí)一樣清楚。
12.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難。
13.我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)。
14.我對(duì)將來(lái)抱有希望。
15.我比平常容易激動(dòng)。
16.我覺(jué)得做出決定是容易的。
17.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我。
18.我的生活過(guò)得很有意思。
19.我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活的更好些。
20.平常感興趣的事我仍然照樣感興趣。
焦慮自評(píng)量表（SAS）
1.我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張或著急
2.我無(wú)緣無(wú)故在感到害怕
3.我容易心里煩亂或感到驚恐
4.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋
5.我覺(jué)得一切都很好
6.我手腳發(fā)抖打顫
7.我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱
8.我覺(jué)得容易衰弱和疲乏
9.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著
10.我覺(jué)得心跳得很快
11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱
12.我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的
13.我吸氣呼氣都感到很容易
14.我的手腳麻木和刺痛
15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/span>
16.我常常要小便
17.我的手腳常常是干燥溫暖的
18.我臉紅發(fā)熱
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我作惡夢(mèng)
社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）
指導(dǎo)語(yǔ):下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況寫(xiě)，謝謝您的合作。
1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
2.近一年來(lái)您:（只選一項(xiàng)）
3.您與鄰居:（只選一項(xiàng)）
4.您與同事:（只選一項(xiàng)）
5.從家庭成員得到的支持和照顧（在無(wú)、極少、一般、全力支持四個(gè)選項(xiàng)中，選擇合適的選項(xiàng)）
6.過(guò)去，在您遇到急難情況是，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有:
7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有:
8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式（只選一項(xiàng)）:
9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式（只選一項(xiàng)）:
10.對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您（只選一項(xiàng)）
多元心理健康素養(yǎng)量表
1、心理咨詢(xún)與心理治療是治療抑郁癥的有效方法。
2、有精神分裂癥的人可能會(huì)看到一些并不真正存在的事物。
3、參加人際團(tuán)體治療有助于心理疾病的康復(fù)。
4、無(wú)法解釋的身體疼痛或疲勞可能是抑郁的征兆。
5、認(rèn)知行為療法可以改變?nèi)说乃伎挤绞胶蛯?duì)壓力的反應(yīng)。
6、躁郁癥(又稱(chēng)雙相情感障礙)的人會(huì)表現(xiàn)出情緒的急劇變化。
7、服用處方藥是治療心理疾病的有效方法。
8、一個(gè)人變得骯臟邋遢，不修邊幅，可能是抑郁的征兆
9、喝酒會(huì)使心理疾病的癥狀?lèi)夯?/span>
10、有焦慮癥的人會(huì)過(guò)度的擔(dān)心或害怕。
(2)心理健康信念的評(píng)估：
1、有堅(jiān)定信仰或精神追求的人不會(huì)得心理疾病。
2、有抑郁癥的人性格軟弱。
3、心理疾病和心理問(wèn)題是沒(méi)辦法預(yù)防的。
4、心理疾病的好轉(zhuǎn)主要靠運(yùn)氣。
5、心理疾病即使不治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間也會(huì)好轉(zhuǎn)。
6、心理疾病的癥狀一旦消失，就等于完全治好了。
7、有強(qiáng)迫癥的人只要自己想停止，就能擺脫自己的強(qiáng)迫行為。
8、有抑郁癥的人可以在不治療的情況下靠自己好轉(zhuǎn)。
(3)心理求助資源獲取的評(píng)估:
1、我知道要去哪里獲得心理健康服務(wù)。
2、我知道從哪里獲得到關(guān)于心理疾病的有用信息。
3、我知道怎樣查到自殺干預(yù)熱線的電話(huà)號(hào)碼。
4、我知道如何聯(lián)系到所在地區(qū)或單位的心理咨詢(xún)室、心理健康中心或相關(guān)醫(yī)院。