長(zhǎng)者居家安全情況及社區(qū)參與意向調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的居民朋友：

您好！為了更好的了解您在社區(qū)內(nèi)部的居家安全情況和社區(qū)活動(dòng)參與情況，我們特開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。您的意見(jiàn)和建議對(duì)我們至關(guān)重要，將幫助我們未來(lái)的社區(qū)服務(wù)制定方向。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真填寫(xiě)以下問(wèn)卷，感謝您的支持與配合！

一、基本信息

1.您的姓名是（可不填）
2..您的性別
3..您的年齡段是
4.您的學(xué)歷
5.您在本社區(qū)居住的時(shí)間是
6.您的健康狀況及自理能力

二、居家安全情況

7.您的房屋類(lèi)型是
8.您的房屋結(jié)構(gòu)是
9.您的居住樓層是
10.您行走方式是
11.您出門(mén)活動(dòng)方式是
12.您的鍛煉類(lèi)型是
13.您的居住情況是
14.您有哪些基礎(chǔ)疾病

15.您發(fā)生過(guò)幾次跌倒

16.發(fā)生過(guò)跌倒的位置（如有跌倒可選）

17.家中是否有配備以下設(shè)施

18.您是否擁有應(yīng)對(duì)跌倒經(jīng)驗(yàn)

19.您是否了解關(guān)于用火用電急救等安全知識(shí)？ 
20.您對(duì)安全設(shè)施的看法是？
21.您對(duì)居家安全相關(guān)活動(dòng)的參與意愿是？

三、社區(qū)參與意向調(diào)查

22.您在社區(qū)的生活狀態(tài)是？
23.您目前參與文化娛樂(lè)的方式是？
24.您在社區(qū)參與活動(dòng)的頻次是？

25.您通過(guò)什么渠道了解到社區(qū)的活動(dòng)

26.您愿意參與社區(qū)活動(dòng)嗎？
27.如果您不愿意參加社區(qū)文化活動(dòng)，原因是？
28.您希望參加的社區(qū)活動(dòng)有哪些？
29.您認(rèn)為目前社區(qū)舉辦活動(dòng)存在的主要問(wèn)題是？

四、意見(jiàn)及建議

30.您對(duì)居家安全及社區(qū)參與方面有哪些建議或意見(jiàn)？

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