老齡化背景下社區(qū)康復(fù)管理現(xiàn)狀調(diào)查與適老化改造研究調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的社區(qū)居民:
您好！我們是贛南醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生，現(xiàn)在正在做關(guān)于老齡化背景下社區(qū)康復(fù)管理現(xiàn)狀調(diào)查與適老化改造的相關(guān)研究，需要了解您對(duì)社區(qū)康復(fù)需求的情況，為研究分析贛老齡化背景下社區(qū)康復(fù)管理現(xiàn)狀調(diào)查與適老化改造相關(guān)研究提供參考。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

1．您的性別？

男女

2．您的年齡？

3．您的文化程度？

小學(xué)及以下初中高中或中專大專及以上

4．您的婚姻狀況？

未婚已婚分居喪偶

5．您的家庭人均月收入？

2000元以下2000~4000元4000~6000元6000~8000元8000元以上

6．目前工作情況？

有工作無(wú)業(yè)退休

7．是否持有功能障礙相關(guān)證件？

有無(wú)

8．導(dǎo)致您身體殘疾的原因？

無(wú)殘疾疾病原因先天原因

9．您平時(shí)出行時(shí)經(jīng)常借助以下哪些設(shè)備?

拐杖助行器自主出行手搖輪椅自主出行電動(dòng)輪椅需他人幫助推行輪椅老年代步車買菜小托車以上都不用其他:

10．主要共患疾??？

心腦血管病高血壓糖尿病其他無(wú)未知

11．日常生活自理情況:

完全自理需要他人督促或幫助完全不能自理，依賴他人未知

12．您當(dāng)前的居住狀態(tài)是:

獨(dú)居僅與配偶同住與配偶子女等親人同住僅有保姆或護(hù)工陪住其他:

13．您當(dāng)前是否有以下情況 ?

腿腳或關(guān)節(jié)不便，走路不穩(wěn)手部不靈活，或握力下降記憶力減退，容易迷路視力模糊，或顏色識(shí)別困難聽(tīng)不清楚，或需要戴助聽(tīng)器口齒不清，或語(yǔ)言表達(dá)困難如廁次數(shù)頻繁以上情況都沒(méi)有其他:

14．您在社區(qū)中曾發(fā)生過(guò)以下哪些情況 ?

臺(tái)階踏空上下臺(tái)階困難被不平整的路面絆倒雨雪天滑倒與機(jī)動(dòng)車掛蹭晚上看不清找不到回家的路找不到樓門找不到衛(wèi)生間找不到休息座椅公共衛(wèi)生間使用不便以上情況都沒(méi)有其他:

表2 社區(qū)老人康復(fù)需求

1. 您是否知道或了解康復(fù)

知道并了解比較了解僅僅聽(tīng)說(shuō)完全不知道

2. 您認(rèn)為康復(fù)服務(wù)有用嗎？

比較有用一般不太有用

3．您獲取康復(fù)知識(shí)的途徑:

醫(yī)務(wù)人員介紹醫(yī)院宣傳書報(bào)雜志家庭成員及朋友介紹廣播電視其他

4．當(dāng)?shù)厥欠裼袑I(yè)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或中心？

是否不清楚

5．是否接受過(guò)康復(fù)相關(guān)治療？

是否

6．接受康復(fù)治療的原因？

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病（如軟組織損傷、手外傷等）腦部疾病（如腦卒中、腦外傷等）常見(jiàn)慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?/label>急慢性疼痛手術(shù)術(shù)后康復(fù)其他

7．接受康復(fù)治療的類型？

理療全身肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手部及上肢活動(dòng)訓(xùn)練說(shuō)話訓(xùn)練中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療（如針灸、按摩等）其他

8．您覺(jué)得您自己需要康復(fù)治療嗎?

比較需要需要不太需要

9．最需要哪些方面的康復(fù)支持和指導(dǎo)？

康復(fù)知識(shí)課堂康復(fù)義診輔助支具匹配門診康復(fù)住院康復(fù)

10．康復(fù)服務(wù)哪些方面需要提升？

康復(fù)服務(wù)能力康復(fù)設(shè)施設(shè)備康復(fù)診療環(huán)境康復(fù)醫(yī)患活動(dòng)其他

11．當(dāng)您必須接受康復(fù)服務(wù)時(shí)，您最希望在哪里接受康復(fù)服務(wù)?

在家中接受上門康復(fù)服務(wù)社區(qū)康復(fù)服務(wù)中心專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)醫(yī)院養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

12．希望得到哪些方面的康復(fù)服務(wù)

理療全身肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手部及上肢活動(dòng)訓(xùn)練說(shuō)話訓(xùn)練中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療（如針灸、按摩）其他

13．您是否希望社區(qū)可以為您提供輔助器具適配和指導(dǎo)的服務(wù)（助視器、助聽(tīng)器、盲杖、輪椅等）?

是否

表3 社區(qū)老人康復(fù)滿足情況

1.家庭支持

情感支持

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

具體幫助

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

協(xié)助做決定

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

談?wù)撾y題

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

2. 家庭外支持：朋友

討論難題

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

真正幫助

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

分享快樂(lè)和憂傷

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

依靠朋友

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

3.家庭外支持：領(lǐng)導(dǎo)、親戚和同事

切實(shí)安慰

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

關(guān)心情感

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

共享快樂(lè)與憂傷

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

幫助解決問(wèn)題

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

4.社會(huì)和賦能

意見(jiàn)受尊重

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

信息需求

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

平等交流溝通機(jī)會(huì)

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

遇到偏見(jiàn)和歧視

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

5.家庭和小區(qū)無(wú)障礙

家庭無(wú)障礙

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

小區(qū)無(wú)障礙

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

社區(qū)無(wú)障礙

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

文化與藝術(shù)活動(dòng)場(chǎng)所

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

社區(qū)菜場(chǎng)、超市、銀行和郵局等

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

娛樂(lè)休閑和體育活動(dòng)場(chǎng)所公共交通

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

6.其它

輔具服務(wù)

完全不行基本不行一般基本可以完全可以

表4 無(wú)障礙環(huán)境

1.您覺(jué)得本社區(qū)入口人行道路面是否有以下問(wèn)題？

不平整雨雪天容易打滑有臺(tái)階人車混行，容易出現(xiàn)刮蹭沒(méi)有以上問(wèn)題其他:

2.您居住的單元樓門入口是否有以下問(wèn)題 ?

缺少無(wú)障礙坡道無(wú)障礙坡道太陡無(wú)障礙坡道太窄無(wú)障礙坡道的回轉(zhuǎn)空間太小，不容易轉(zhuǎn)彎無(wú)障礙坡道沒(méi)有扶手，或扶手高度不合適出入口有門檻容易絆倒臺(tái)階過(guò)高地面不平整雨雪天容易打滑樓門口的平臺(tái)過(guò)小樓門口沒(méi)有遮雨棚樓門號(hào)標(biāo)識(shí)不容易看清沒(méi)有以上問(wèn)題其他:

3.您覺(jué)得在夜間回家，單元樓門前的照明和樓門標(biāo)識(shí)如何?

沒(méi)有專門照明光線太暗光線適中光線太亮夜間看不清樓門標(biāo)識(shí)號(hào)

4.您在社區(qū)里步行時(shí)，通常選擇的步行空間和原因，以下哪個(gè)選項(xiàng)最符合?

更愿意走專門的人行道，因?yàn)楦踩?/label>更愿意走車行道，因?yàn)楦秸?/label>更愿意走專門的人行道，因?yàn)橛袠涫a更愿意走車行道，因?yàn)闆](méi)有一步高差更愿意走專門的人行道，因?yàn)榕赃呌行菹⒆?/label>更愿意走車行道，因?yàn)槿诵械辣粩D占無(wú)所謂，都可以其他:

5.您覺(jué)得社區(qū)中的人行道是否存在以下問(wèn)題 ?

太高，上下不便上下人行道的位置沒(méi)有設(shè)置緩坡路面不夠平整路面太窄路面不連貫，經(jīng)常被車行道阻斷被自行車停車擠占被機(jī)動(dòng)車停車擠占非機(jī)動(dòng)車穿行，不安全樹蔭太少休息座椅太少景觀不好夜間照明太暗以上問(wèn)題都沒(méi)有其他

6.您在遇到既有幾步臺(tái)階又有無(wú)障礙坡道的情況時(shí)，通常更傾向于以下哪種選項(xiàng)?

更愿意走坡道，因?yàn)楦×?/label>更愿意走臺(tái)階，因?yàn)槠碌捞?/label>更愿意走坡道，因?yàn)橥饶_不便更愿意走臺(tái)階，因?yàn)槠碌捞@更愿意走坡道，因?yàn)榻?jīng)常使用輪椅或買菜車無(wú)所謂其他

7.如果有條件改善社區(qū)標(biāo)識(shí) (地圖索引，路牌) ，您更喜歡哪一種?

傳統(tǒng)的木質(zhì)路牌和紙質(zhì)地圖索引數(shù)字化的電子屏幕路牌和手機(jī)APP地圖索引采用統(tǒng)一風(fēng)格的金屬路牌和立體式地圖索引其他

8.請(qǐng)選出社區(qū)中您最常去的三個(gè)場(chǎng)地（只選三個(gè)）

社區(qū)公園老年活動(dòng)中心社區(qū)圖書館社區(qū)超市社區(qū)托兒所社區(qū)診所其他

9.您在場(chǎng)地中最常進(jìn)行的休閑活動(dòng)有哪些 ?

散步遛狗使用健身器材廣場(chǎng)舞其他體育活動(dòng)聊天下棋打牌陪伴兒童賞景其他

10.您覺(jué)得場(chǎng)地的出入口有以下哪些問(wèn)題 ?

太少，不方便到達(dá)太隱蔽，不好找太窄，不方便進(jìn)出有高差，沒(méi)有無(wú)障礙坡道直接對(duì)著車行道，有被機(jī)動(dòng)車沖撞的危險(xiǎn)以上問(wèn)題都沒(méi)有其他

11.若能進(jìn)一步改善場(chǎng)地條件，您最希望的有哪些? (最多選三個(gè))

增加休息座椅增加棋牌桌增加樹蔭增加健身器材增加乒乓球臺(tái)增加兒童活動(dòng)場(chǎng)地鋪地更加平整、防滑以上都不需要其他

12.您覺(jué)得社區(qū)內(nèi)休息座椅是否存在以下問(wèn)題 ?

數(shù)量太少位置不合適質(zhì)量不好，有安全隱患形狀不合適，坐著不舒服材質(zhì)不合適，夏天燙，冬天冰，接觸體感不舒服沒(méi)有扶手，起坐不方便缺少樹蔭遮蔽破損臟污，缺乏維護(hù)以上問(wèn)題都沒(méi)有其他

13.如果有條件在社區(qū)內(nèi)增設(shè)休息座椅，您最希望在哪里 ?

小區(qū)門口附近較長(zhǎng)的人行道邊活動(dòng)場(chǎng)地內(nèi)宅間綠地旁單元樓門口旁以上都不需要其他

14.在過(guò)去的一年里，您使用社區(qū)中公共衛(wèi)生間的次數(shù)是?

從未了解從來(lái)沒(méi)去過(guò)很少，平均每年1~2次偶爾，平均每月1~2次E.經(jīng)常，平均每周1~2次頻繁，平均每周多次

15.您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生間是否有以下問(wèn)題 ?

距離平時(shí)常去的活動(dòng)場(chǎng)地較遠(yuǎn)廁位少采光或照明差衛(wèi)生條件差無(wú)障礙廁位不合理 (*無(wú)障礙廁位是指空間較大、輪椅可進(jìn)入、帶坐便器及安全抓桿的隔間廁位)出入口無(wú)障礙坡道不好用地面濕滑洗手臺(tái)高度不合適以上問(wèn)題都沒(méi)有其他

16.您希望社區(qū)提供以下哪些養(yǎng)老生活服務(wù) ?

送餐上門老年食堂送菜上門助浴助潔 (上門打掃衛(wèi)生、洗衣等家務(wù)活動(dòng))幫助出行 (如陪同就醫(yī)、購(gòu)物)基本醫(yī)療護(hù)理 (如健康咨詢，定期體檢)精神慰藉 (心理咨詢、社交活動(dòng))H.緊急救援 (如一鍵報(bào)警、入戶區(qū)紅外線記錄未出門天數(shù))日間照料、康復(fù)訓(xùn)練以上都不需要其他:

17.請(qǐng)您依據(jù)使用滿意度，為以下四方面打分

社區(qū)步行空間

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

室外休閑場(chǎng)地

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

公共衛(wèi)生間

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

養(yǎng)老生活服務(wù)

非常不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

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