西湖區(qū)老年人健康（品質(zhì)）生活指數(shù)調(diào)查問卷

各位居民朋友：
您好！我們是來(lái)自《西湖區(qū)老年人健康（品質(zhì)）生活指數(shù)研究》課題組的訪問員，現(xiàn)誠(chéng)摯邀請(qǐng)您參與完成這份問卷，本次調(diào)查大約需要20分鐘。我們承諾所有信息均為匿名且僅用于科學(xué)研究，衷心感謝您的支持與配合！
A1. 您的性別：
A2. 您的出生年月：
A3. 您的婚姻狀況：
A4. 您目前的最高教育程度是:
A5. 您退休前的職業(yè):
A6. 您目前是否仍在工作:
A7. 若目前仍在工作，工作的目的是:
A8. 您目前的居住方式:
B1. 您享受以下哪類養(yǎng)老保險(xiǎn):
B2. 您每個(gè)月的退休金（元）：
B3. 您是否有其他收入來(lái)源，如房租、再就業(yè)收入、投資理財(cái)收益、子女孝順等（若有，請(qǐng)注明金額）：
  • 有
  • 沒有
房租
再就業(yè)收入
投資理財(cái)收益
家庭成員支持
B4. 您是否參加以下醫(yī)療保險(xiǎn):
B5. 您對(duì)自己財(cái)務(wù)狀況是否滿意:
C1. 您覺得您的健康狀況怎樣:
C2. 在過去一年中，您去醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頻率如何:
C3. 過去一年，您看病自己付的費(fèi)用大約是（元）:
C4. 您是否患有以下疾病?
C5. 我會(huì)定期去體檢或自己監(jiān)測(cè)健康狀況:
此題請(qǐng)選“一般”
C6. 下面是一些您可能有過的感受或行為，請(qǐng)根據(jù)過去一周的實(shí)際情況，指出各種感受或行為的發(fā)生頻率：
  • 幾乎沒有（不到一天）
  • 有些時(shí)候（1-2天）
  • 經(jīng)常有（3-4天）
  • 大多數(shù)時(shí)候有（5-7天）
1. 我感到情緒低落
2. 我覺得做任何事都很費(fèi)勁
3. 我的睡眠不好
4. 我感到愉快
5. 我感到孤獨(dú)
6. 我生活快樂
7. 我感到悲傷難過
8. 我覺得生活無(wú)法繼續(xù)
C7. 您對(duì)健康服務(wù)的需求有哪些:
D1. 您家可以寬帶上網(wǎng)嗎:
D2. 請(qǐng)問您最常使用以下哪種工具上網(wǎng):
D3. 您本人近一年來(lái)參加過以下哪些志愿服務(wù):
D4. 目前您參加了下列哪些社會(huì)團(tuán)體:
D5. 您參加過以下哪些教育活動(dòng):
D6. 您比較關(guān)注社區(qū)公布的哪幾方面信息:
D7. 過去一年，您是否花時(shí)間照顧了您的子女:
D8. 過去一年，您是否花時(shí)間照看了您的（外）孫子女:
D9. 過去一年，您是否貼補(bǔ)子女一些費(fèi)用:
E1. 您更傾向哪種養(yǎng)老方式:
E2. 您對(duì)目前住房狀況滿意嗎:
E3. 您家里是否參與政府補(bǔ)貼的適老化改造:
E4. 您從哪些渠道了解到適老化改造:
E5. 您目前出行（坐公交車等）整體上便利嗎:
E6. 您在社區(qū)內(nèi)感覺安全嗎:
E7. 您是否知道幸福薈民生綜合體、老年食堂、社區(qū)居家養(yǎng)老照料中心、嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、城市書房/文化禮堂、社區(qū)健身房等：
  • 1. 知道，幾乎每天使用
  • 2. 知道，每周使用3-4次
  • 3. 知道，每周使用1-2次
  • 4. 知道，很少使用
  • 5. 知道，從未使用過
  • 6. 不知道
  • 7. 本社區(qū)沒有
幸福薈民生綜合體
老年食堂
社區(qū)居家養(yǎng)老照料中心
嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
城市書房/文化家園/文化禮堂等
社區(qū)健身房/舞蹈房等
E8. 您對(duì)目前的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施（如老年食堂、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居家養(yǎng)老照料中心等）感覺如何:
E9. 您對(duì)社區(qū)內(nèi)的文體活動(dòng)設(shè)施（如健身設(shè)施、社區(qū)圖書館或閱覽室、棋牌室、書畫室、多功能廳等）感覺如何:
E10. 您覺得社區(qū)哪方面的服務(wù)設(shè)施還不夠?
F1. 您知道社區(qū)開展了哪些養(yǎng)老服務(wù)：
  • 1. 知道，幾乎每天享受
  • 2. 知道，每周3-4次
  • 3. 知道，每周1-2次
  • 4. 知道，很少享受
  • 5. 不知道
  • 6. 本社區(qū)沒有
老年助餐服務(wù)
老年助行服務(wù)（交通出行等安全指導(dǎo)、無(wú)障礙改造）
老年助急服務(wù)（緊急救援）
老年助浴服務(wù)
老年助潔服務(wù)（生活服務(wù)）
老年助樂服務(wù)（老年文體活動(dòng)）
法律咨詢服務(wù)（防騙、遺產(chǎn)繼承、糾紛調(diào)解等）
短期托養(yǎng)服務(wù)
精神慰藉服務(wù)
F2. 您到達(dá)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所的時(shí)間是:
F3. 您是否享受政府購(gòu)買的居家養(yǎng)老上門服務(wù):
F4. 您對(duì)目前社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)整體感覺如何:
此題請(qǐng)選“滿意”
F5. 您愿意花錢購(gòu)買哪些社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目:
F6. 您對(duì)社區(qū)組織的活動(dòng)（如文藝表演活動(dòng)、重陽(yáng)節(jié)健步走活動(dòng)、健康養(yǎng)生講座等活動(dòng)）感覺如何:
F7. 您是否購(gòu)買了老年人意外傷害保險(xiǎn)服務(wù):
F8. 過去一年，您從家人那獲得經(jīng)濟(jì)支持（如提供生活費(fèi)、糧食、買菜、衣服、水電費(fèi)及電話費(fèi)等日常消費(fèi)支出，以及過年過節(jié)、婚喪嫁娶、搬遷新房、生病、升學(xué)、有新生兒及其他情況下的經(jīng)濟(jì)往來(lái)）的頻率:
F9. 過去一年，您從家人那獲得日常生活幫助（如家務(wù)勞動(dòng)，做飯，洗衣，外出，購(gòu)物和財(cái)務(wù)管理）的頻率:
F10. 過去一年，您從家人那獲得情感支持（如探望、傾聽、陪伴、理解、尊重等）的頻率:
F11. 過去一年，是否接到過詐騙電話或遇到過針對(duì)老年人的騙局:
F12. 過去一年，是否接到過政府關(guān)愛電話服務(wù):
F14. 總體來(lái)看，您對(duì)自己的生活是否感到滿意:
F15. 總的來(lái)說(shuō)，您同不同意在這個(gè)社會(huì)上，絕大多數(shù)人都是可以信任的?
F16. 總的來(lái)說(shuō)，您覺得您的生活是否幸福?
V101. 被訪者居住街道/鎮(zhèn)：
請(qǐng)選擇
V102. 被訪者居住社區(qū)/村：
V2. 被訪者居住社區(qū)的類型:
V3. 被訪者社區(qū)/村范圍內(nèi)是否有以下設(shè)施：
V4. 訪問員觀察（打分，很差—很好分別取1-7分）
1.“理解能力” 受訪者的理解能力：
1
7
2.“衣裝整潔程度” 受訪者的衣裝整潔程度：
1
7
3.“普通話熟練程度” 受訪者的普通話熟練程度：
1
7
4.“受訪者對(duì)調(diào)查的配合程度” 受訪者對(duì)調(diào)查的配合程度：
1
7
5.“受訪者智力水平” 受訪者智力水平：
1
7
6.“受訪者對(duì)調(diào)查的興趣” 受訪者對(duì)調(diào)查的興趣：
1
7
7.“受訪者對(duì)調(diào)查的疑慮” 受訪者對(duì)調(diào)查的疑慮：
1
7
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