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社區(qū)家庭健康管理調(diào)查問卷
一、個人及家庭基本信息
1. 您的年齡:
A. 18 - 30 歲
B. 31 - 50 歲
C. 51 - 70 歲
D. 70 歲以上
2.?您的家庭常住人口數(shù):
A. 1 - 2 人
B. 3 - 4 人
C. 5 - 6 人
D. 6 人以上
3.?您的家庭結(jié)構(gòu)是:
A. 核心家庭（父母與未婚子女）
B. 主干家庭（祖父母、父母與子女）
C. 單親家庭
D. 其他（請注明）
二、健康意識與行為
1.?您是否關(guān)注家庭成員的健康狀況?
A. 非常關(guān)注，經(jīng)常主動了解
B. 比較關(guān)注，偶爾會詢問
C. 一般關(guān)注，只有生病時才重視
D. 不太關(guān)注
2.?您家是否有定期進行健康體檢的習(xí)慣?
A. 每年都有
B. 偶爾會去，間隔 2 - 3 年
C. 很少去，只有覺得身體不舒服時才體檢
D. 從未體檢過
3.?在日常生活中，您是否會主動學(xué)習(xí)健康知識?
A. 經(jīng)常通過書籍、網(wǎng)絡(luò)等渠道學(xué)習(xí)
B. 偶爾會看一些健康科普文章
C. 很少學(xué)習(xí)，認(rèn)為用處不大
D. 從不學(xué)習(xí)
三、健康管理服務(wù)需求
1.?您希望社區(qū)提供哪些健康管理服務(wù)?（可多選）
A. 定期健康講座（如疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健等）
B. 家庭醫(yī)生上門服務(wù)
C. 建立家庭成員健康檔案并進行跟蹤管理
D. 康復(fù)護理指導(dǎo)（針對有慢性疾病或術(shù)后康復(fù)的家庭成員）
E. 心理咨詢服務(wù)
F. 其他（請注明）
2.?您是否愿意為社區(qū)提供的個性化家庭健康管理服務(wù)支付一定費用?
A. 非常愿意，只要服務(wù)質(zhì)量好
B. 可以考慮，根據(jù)費用高低決定
C. 不太愿意，希望免費提供
D. 堅決不愿意
四、慢性疾病管理
1.?您或您的家庭成員是否患有慢性疾病?（如高血壓、糖尿病、心臟病等）
A. 是（請注明疾病名稱）
B. 否
2. 對于慢性疾病的管理，您目前主要采取哪些措施?（可多選）
A. 按時服藥
B. 定期去醫(yī)院復(fù)查
C. 飲食控制
D. 適量運動
E. 其他（請注明）
3.?在慢性疾病管理過程中，您遇到的最大困難是什么?
A. 疾病知識缺乏，不知道如何有效管理
B. 治療費用高，經(jīng)濟壓力大
C. 難以堅持長期的治療和健康生活方式
D. 其他（請注明）
五、飲食與運動習(xí)慣
1.?您家的飲食結(jié)構(gòu)是否注重營養(yǎng)均衡?
A. 非常注重，每天都會搭配各類食物
B. 比較注重，會盡量保證營養(yǎng)攝入
C. 不太注重，喜歡吃什么就吃什么
D. 完全不注重
2.?您或您的家庭成員每周進行體育鍛煉的頻率是?
A. 5 次及以上
B. 3 - 4 次
C. 1 - 2 次
D. 幾乎不鍛煉
3. 您是否了解適合自己或家庭成員的運動方式和運動量?
A. 非常了解，有專業(yè)指導(dǎo)或咨詢過醫(yī)生
B. 比較了解，通過網(wǎng)絡(luò)等渠道獲取過相關(guān)信息
C. 不太了解，憑感覺運動
D. 完全不了解
六、心理健康狀況
1.?您或您的家庭成員在過去一年中是否出現(xiàn)過情緒問題（如焦慮、抑郁、煩躁等）?
A. 是（請注明大致情況）
B. 否
2.?當(dāng)出現(xiàn)情緒問題時，您通常會采取什么方式解決?（可多選）
A. 與家人朋友傾訴
B. 自我調(diào)節(jié)（如聽音樂、散步等）
C. 尋求專業(yè)心理咨詢幫助
D. 其他（請注明）
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