老年人膳食營養(yǎng)健康調(diào)查問卷
親愛的受訪者:
您好!
感謝您參與本次《老年人膳食營養(yǎng)調(diào)查問卷》。隨著年齡的增長,老年人的飲食需求和健康狀況會發(fā)生變化,因此,了解老年人日常膳食營養(yǎng)狀況對于提供更加合適的營養(yǎng)干預(yù)和健康指導(dǎo)至關(guān)重要。本調(diào)查旨在收集您關(guān)于日常飲食習(xí)慣、營養(yǎng)攝入及健康需求的真實信息,以幫助專業(yè)人士制定更有針對性的營養(yǎng)和健康方案。
我們非常重視您的意見和建議,您的答案將對改善老年人膳食營養(yǎng)和健康產(chǎn)生重要影響。本問卷所收集的所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于統(tǒng)計分析,絕不會泄露個人隱私。
請您根據(jù)實際情況填寫問卷,整個問卷預(yù)計需要10-15分鐘時間。您提供的每一個回答都將為我們提供寶貴的數(shù)據(jù)和見解,助力我們更好地理解老年人的膳食需求。
再次感謝您的參與和支持!若您在填寫過程中有任何疑問,請隨時聯(lián)系我們。
祝您身體健康,生活愉快!
1. 您的性別是:
男
女
2. 年齡階段:
60-65
66-70
71-75
76+
3. 居住地:
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
4. 居住情況:
獨居
與配偶同住
與子女同住
5. 是否有慢性病:(多選)
無
高血壓
糖尿病
頸椎病
骨質(zhì)疏松
其他(請說明)
6. 是否接受治療并遵醫(yī)囑吃藥
是
否
7. 近1年是否接受過健康體檢
是
否
8. 一日三餐吃幾餐(多選)
早午餐
早晚餐
早中晚餐
夜宵
9. 一日三餐是否定時定量
定時定量
定時不定量
定量不定時
不定時不定量
10. 平時胃口如何
好
一般
差
11.平均每天蔬菜攝入量
0-200g
200-500g
500g以上
12.平均每天飲水量
250ml-500ml
500-1000ml
1000ml以上
13.主食選擇
大米
面食
薯類
粗糧
14.飲食種類
主食為主,蔬菜水果為輔
葷素搭配,營養(yǎng)均衡
葷菜為主,蔬菜水果攝入少
其他(請說明)
15.如果您使用營養(yǎng)補充劑,您主要使用哪些種類?(多選)
維生素D
鈣
鐵
維生素B12
沒有使用
16.是否使用保健品
是
否
17.您對您現(xiàn)在的膳食結(jié)構(gòu)飲食習(xí)慣的滿意程度
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
18.是否接受過專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)或膳食建議
是
否
19.您是否希望了解更多的健康飲食和營養(yǎng)知識
是
否
20.您希望如何獲取膳食營養(yǎng)相關(guān)的建議?
家庭成員
醫(yī)生或營養(yǎng)師等專業(yè)人士
互聯(lián)網(wǎng)或書籍
其他(請說明)
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