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QoR-40量表
1. 您的性別：
男
女
2. 您的年齡段：
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
1.呼吸順暢
1
1
2
3
4
5
5
4.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
2.睡眠好
1
1
2
3
4
5
5
5.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
3.食欲佳
1
1
2
3
4
5
5
6.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
4.精力充沛
1
1
2
3
4
5
5
7.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
5.惡心
1
1
2
3
4
5
5
8.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
6.嘔吐
1
1
2
3
4
5
5
9.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
7.干嘔
1
1
2
3
4
5
5
10.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
8.感到不安
1
1
2
3
4
5
5
11.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
9.震顫或抽搐
1
1
2
3
4
5
5
12.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
10.寒顫
1
1
2
3
4
5
5
13.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
11.寒冷感
1
1
2
3
4
5
5
14.
第一部分：身體舒適度（12項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
12.眩暈感
1
1
2
3
4
5
5
15.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
1.感到幸福
1
1
2
3
4
5
5
16.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
2.能自控
1
1
2
3
4
5
5
17.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
3.感到舒適
1
1
2
3
4
5
5
18.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
4.做噩夢
1
1
2
3
4
5
5
19.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
5.感到焦慮
1
1
2
3
4
5
5
20.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
6.感到憤怒
1
1
2
3
4
5
5
21.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
7.感到抑郁
1
1
2
3
4
5
5
22.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
8.感到孤獨
1
1
2
3
4
5
5
23.
第二部分：情緒狀態(tài)（9項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
9.難以入睡
1
1
2
3
4
5
5
24.
第三部分：自理能力（5項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
1.能正常說話
1
1
2
3
4
5
5
25.
第三部分：自理能力（5項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
2.能洗漱
1
1
2
3
4
5
5
26.
第三部分：自理能力（5項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
3.能打理自己（外貌）
1
1
2
3
4
5
5
27.
第三部分：自理能力（5項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
4.能寫字
1
1
2
3
4
5
5
28.
第三部分：自理能力（5項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
5.能重返工作或做家務
1
1
2
3
4
5
5
29.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
1.能與醫(yī)務人員交流
1
1
2
3
4
5
5
30.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
2.能與家人或朋友交流
1
1
2
3
4
5
5
31.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
3.能得到醫(yī)生的幫助
1
1
2
3
4
5
5
32.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
4.能得到護士的幫助
1
1
2
3
4
5
5
33.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
5.能得到家人或朋友的幫助
1
1
2
3
4
5
5
34.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
6.能明白指導或建議
1
1
2
3
4
5
5
35.
第四部分：心理支持（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
7.感到困惑
1
1
2
3
4
5
5
36.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
1.輕度疼痛
1
1
2
3
4
5
5
37.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
2.劇烈疼痛
1
1
2
3
4
5
5
38.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
3.頭痛
1
1
2
3
4
5
5
39.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
4.肌肉痛
1
1
2
3
4
5
5
40.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
5.背痛
1
1
2
3
4
5
5
41.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
6.嗓子疼
1
1
2
3
4
5
5
42.
第五部分：疼痛（7項)
說明：從不（1分）、有時（2分）、經(jīng)常（3分）、大多時候（4分）、總是（5分）
7.口瘡
1
1
2
3
4
5
5
43. 您的姓名
44. 您的病歷號：
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