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留守兒童調(diào)查問卷
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 所在學(xué)校以及年級(jí)
4. 父母外出務(wù)工情況
父親外出務(wù)工
母親外出務(wù)工
父母均外出務(wù)工
無
5. 父母外出務(wù)工時(shí)間
1年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
無
6. 你現(xiàn)在和誰一起生活？
祖父母/外祖父母
其他親戚
獨(dú)自生活
寄宿學(xué)校
和父母一起
7. 您的日常生活費(fèi)用由誰提供？
父母
祖父母/外祖父母
其他親戚
政府補(bǔ)貼或社會(huì)救助
8. 父母多久與你聯(lián)系一次
每天
每周2-3次
每月1-2次
很少聯(lián)系
9. 您與父母聯(lián)系的主要方式是（可多選）
電話
視頻通話
短信
書信
見面
10. 您的學(xué)習(xí)成績?cè)诎嗉?jí)中處于
優(yōu)秀（前 20%）
良好（20% - 50%）
中等（50% - 80%）
較差（后 20%）
11. 父母是否關(guān)心您的學(xué)習(xí)成績？
非常關(guān)心，經(jīng)常詢問
比較關(guān)心，偶爾詢問
不太關(guān)心
從不關(guān)心
12. 您在學(xué)習(xí)上遇到困難時(shí)，通常會(huì)向誰求助？（多選）
老師
同學(xué)
祖父母/外祖父母
父母（通過電話方式）
其他
13. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？
總是
經(jīng)常
偶爾
從不
14. 您是否愿意與他人分享自己的心事？
非常愿意
比較愿意
不太愿意
非常不愿意
15. 父母外出務(wù)工對(duì)您的心理影響主要表現(xiàn)在（可多選）
思念父母，情緒低落
缺乏安全感
自卑
沒有明顯影響
16. 您在學(xué)校有多少好朋友？
很多
幾個(gè)
一兩個(gè)
沒有
17. 您是否參加學(xué)校或社區(qū)組織的課外活動(dòng)？
經(jīng)常參加
偶爾參加
很少參加
從不參加
18. 您長大后想從事什么職業(yè)
19. 您是否希望父母盡快回家？
非常希望
比較希望
無所謂
不希望
無
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