學(xué)齡期ADHD兒童團(tuán)體課程預(yù)約登記（新）

預(yù)約須知：歡迎各位家長報名本院的多動癥兒童團(tuán)體課程，接下來請您詳細(xì)填寫相關(guān)報名資料，上交完成后請等候來電，待治療師排位匹配到跟您孩子能力相符的團(tuán)體，會立刻通知您。學(xué)齡期兒童團(tuán)體等候約為4-5個月，請耐心等候電話通話，（開課前會電話排課，請保持登記手機(jī)暢通）。如有問題，可于工作時間撥打護(hù)士站電話3243-9347
1. 姓名：_________    年齡：___歲  出生日期：______年______月
2. 兒童所在年級
請選擇
3. 性別
4. 診療卡號
5. 請輸入您的手機(jī)號碼（為了保證能夠及時聯(lián)系到您，請?zhí)顚憙蓚€通訊號碼，填寫完之后請務(wù)必保持聯(lián)系通暢，若沒有兩個號碼，可填寫無）
1、
2、
6. 請選擇您的目前居住地的省份城市與地區(qū):
7. 請問您是在哪個院區(qū)就診開單
8. 為您兒童診療的醫(yī)生是？
請選擇
9. 為您孩子診療的醫(yī)生是？
10. 是否開具綠色治療單
11. 是否繳費(fèi)
12. 請上傳綠色治療單的照片，以便治療師預(yù)約排課時復(fù)核（答案框右側(cè)鍵可直接拍照上傳）
選擇文件
13. 兒童小學(xué)的學(xué)校（若為幼兒園請返回填寫學(xué)齡前問卷）
14. 本次孩子課程單上的每一條項(xiàng)目代表半個小時一節(jié)課，如每天上一個半小時，我們將執(zhí)行三條項(xiàng)目，相當(dāng)于一次課程為認(rèn)知功能綜合訓(xùn)練x2＋感覺統(tǒng)合干預(yù)訓(xùn)練x1，望知悉
15. 是否愿意周中（周一到周五）抽1~2天的下午17:00-19:00進(jìn)行干預(yù)
16. 周中（周一到周五）干預(yù)時間選擇
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