社區(qū)矯正對(duì)象調(diào)查問卷-樣本

尊敬的女士/先生：

您好！我們是武漢大學(xué)的研究人員。接下來我們將詢問您一些問題?；卮饹]有好壞、對(duì)錯(cuò)之分，您的真實(shí)回答對(duì)本研究的具有非常重要的意義。

注意：

（1）請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況回答，回答結(jié)果不會(huì)對(duì)您的矯正有任何影響；

（2）本問卷為匿名問卷，問卷信息將保密處理；

（3）問卷結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)用途，不對(duì)外公開。

感謝您的支持與配合！

第一部分
1. 性別
2. 年齡:
3. 婚姻狀況
4. 是否有兒女
5. 受教育程度
6. 平均月收入:
7. 是否有穩(wěn)定工作:
8. 您的犯罪類型:
9. 您的犯罪次數(shù):
10. 您的社區(qū)矯正類型:
11. 您被判處社區(qū)矯正的總時(shí)長:
12. 您已經(jīng)參與社區(qū)矯正多長時(shí)間:
13. 您對(duì)社區(qū)矯正服務(wù)的滿意程度？
第二部分
題組1：以下題項(xiàng)是否符合您的真實(shí)情況？請(qǐng)選擇符合程度。
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1. 我很清楚自己是個(gè)什么樣的人。
2. 我有一技之長并以此謀生。
3. 我對(duì)自己的未來有一定的目標(biāo)和規(guī)劃。
4. 我很難接受社區(qū)矯正對(duì)象這身份。
5. 我經(jīng)常為自己犯下的錯(cuò)感到愧疚。
6. 我經(jīng)常參加社區(qū)、集體組織的活動(dòng)。
7. 我能在日常工作中獲得成就感。
8. 我不愛與人交流心里的感受。
9. 我常常關(guān)心身邊的人。
10. 我經(jīng)常擔(dān)心失業(yè)。
11. 成為社區(qū)矯正對(duì)象使我很難找到工作
12. 遇到問題時(shí)，我總是能回避就回避。
13. 我很重視我的家人，不希望離開他們。
14. 我十分在意他人對(duì)我的負(fù)面評(píng)價(jià)。
15. 遇到困難時(shí)我感到孤立無援。
16. 我擁有良好的自控力。
17. 我覺得自己低人一等。
題組2：您是否同意以下說法？請(qǐng)選擇同意程度。
  • 完全不同意
  • 非常不同意
  • 比較不同意
  • 中立
  • 比較同意
  • 非常同意
  • 完全同意
1. 在我遇到問題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
3. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10. 在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題
題組3：以下題項(xiàng)是否符合您的真實(shí)情況？請(qǐng)選擇符合程度。
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我想改變自己，來適應(yīng)新的環(huán)境。
2.我已經(jīng)適應(yīng)了社區(qū)矯正的生活模式。
3.現(xiàn)在我的生活習(xí)慣有了很好的改變。
4.我感覺自己的生活比較充實(shí)。
5.在這里參加社區(qū)矯正，我感到還是比較自由的。
6.社區(qū)矯正沒有影響到我的工作，或沒有影響我找工作。
題組4：在過去的兩周內(nèi)，您在多大程度上受到以下問題的困擾？請(qǐng)選擇問題出現(xiàn)的頻率。
  • 完全不會(huì)
  • 有幾天
  • 一半以上的日子
  • 幾乎每天
1.做事時(shí)提不起勁或沒有興趣。
2.感到心情低落、沮喪或絕望。
3.入睡困難、睡不安或睡得過多。
4.感覺疲倦或沒有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.覺得自己很糟或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望。
7.對(duì)事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)。
8.行動(dòng)或說話速度慢到別人已經(jīng)察覺，或剛好相反，變得比平日更煩躁或坐立不安、動(dòng)來動(dòng)去。
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。
10.感到不安、擔(dān)心及煩躁。
11.不能停止擔(dān)心，或控制不了擔(dān)心。
12.對(duì)各種各樣的事情過度擔(dān)心。
13.很緊張，很難放松下來。
14.非常焦慮，以至于無法靜坐。
15.變得容易煩惱或易被激怒。
16.感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生。
題組5：您是否同意以下說法？請(qǐng)選擇同意程度。
  • 完全不同意
  • 比較不同意
  • 中立
  • 比較同意
  • 完全同意
1.告訴別人自己的秘密是不明智的。
2.我喜歡巧妙地操縱別人以達(dá)到自己的目的。
3.無論如何，都必須獲得重要人物的支持。
4.避免直接與他人發(fā)生沖突，因?yàn)檫@些人將來也許對(duì)你有用。
5.保留那些以后能夠用來對(duì)付別人的信息，是明智的做法。
6.報(bào)復(fù)別人須等待最佳時(shí)機(jī)。
7.應(yīng)該隱瞞一些事情，因?yàn)槠渌藳]必要知道。
8.確保你的計(jì)劃使你受益，而不是別人。
9.多數(shù)人是可以被操縱的。
10.我總想去報(bào)復(fù)當(dāng)權(quán)者。
11.我會(huì)避免危險(xiǎn)處境。
12.報(bào)復(fù)別人要迅速，而且要不擇手段。
13.人們常說我失控了。
14.我對(duì)別人很刻薄。
15.惹到我的人總是后悔那樣做。
16.我從未違反過法律。
17.我樂于和陌生人發(fā)生性關(guān)系。
18.為了得到我想要的，我什么都可以說。
19.人們認(rèn)為我是天生的領(lǐng)導(dǎo)者。
20.我討厭成為別人關(guān)注的焦點(diǎn)。
21.沒有我的參與，許多集體活動(dòng)會(huì)很枯燥。
22.我知道自己很特別，因?yàn)楹芏嗳艘恢倍歼@么說。
23.我喜歡結(jié)識(shí)大人物。
24.有人恭維我時(shí)，我會(huì)尷尬。
25.我一直認(rèn)為自己比得上名人。
26.我是一個(gè)普通人。
27.我堅(jiān)決要求得到應(yīng)有的尊重。
題組6：以下題項(xiàng)是否符合您的真實(shí)情況？請(qǐng)選擇符合程度。
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1.當(dāng)想到我的健康、我的事業(yè)或者我的人際關(guān)系等有關(guān)我個(gè)人的事情時(shí)，我能夠全身心地投入到思考之中。
2.我很容易被別人的譏笑或者別人輕微的評(píng)論所傷害。
3.當(dāng)我走進(jìn)一個(gè)房間，我總感覺到其他人都在注視我。
4.我不喜歡和其他人分享成功的榮譽(yù)。
5.我不喜歡參與到一個(gè)組織里，除非我知道那個(gè)組織里有至少一個(gè)人賞識(shí)我。
6.我感覺到我的性格和大多數(shù)人不一樣。
7.我經(jīng)常以我個(gè)人的方式去解釋其他人的評(píng)論。
8.我很容易沉浸在我自己的興趣之中而忘記其他人的存在。
9.我認(rèn)為我不需要擔(dān)心其他人的煩惱。
10.當(dāng)有困難的人想占用我的時(shí)間、向我尋求同情時(shí)，我就悄悄地走開。
題組7：您是否同意以下說法？請(qǐng)選擇同意程度。
  • 完全不同意
  • 比較不同意
  • 中立
  • 比較同意
  • 完全同意
1. 我常常搞不清自己有什么樣的感受。
2. 我感到難以用恰當(dāng)?shù)脑~語來描述我的感受。
3. 我有一些即使是醫(yī)生也不能理解的身體感覺。
4. 我能容易地描述出自己的感受。
5. 我更喜歡分析問韙而不僅僅是描述它們。
6. 當(dāng)我心里難受時(shí)，我不知道究竟是悲傷，害怕，還是惱怒。
7. 我常常被我身體的一些感覺所困惑。
8. 我偏向于任事情發(fā)生，而不是去了解它們?yōu)楹螘?huì)發(fā)展成那樣。
9. 我有一些自己難以識(shí)別的感受。
10. 知道自己有何內(nèi)心體驗(yàn)對(duì)來說很重要。
11. 我難以描述現(xiàn)時(shí)別人有何感受。
12. 人們要我多描述一些我的感受。
13. 我不知道自己內(nèi)心在發(fā)生一些什么活動(dòng).
14. 我常常不知道我為何會(huì)氣憤。
15. 我喜歡與別人談?wù)撍麄兊娜粘；顒?dòng)而不是他們的感受。
16. 我喜歡看“輕松”的娛樂片勝過看關(guān)于個(gè)人命運(yùn)的情節(jié)片。
17. 即使是對(duì)密友、我也難以表露我內(nèi)心深處的感受。
18. 我能感到與某人有親切感，即使在我們沉默無言之時(shí)。
19. 我覺得省察自己的感受對(duì)于解決個(gè)人問題是有用的。
20. 尋找電影或戲劇中隱藏的意義會(huì)使人從娛樂中分心。
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