2024年度梅花村街居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求問卷調(diào)查
梅花村街的街坊:
你們好，我們是梅花村街綜合養(yǎng)老服務(wù)中心的工作人員，中心主要為轄區(qū)的老年人開展服務(wù)。為了更好地了解轄區(qū)老年人的需求，現(xiàn)開展問卷調(diào)查，誠邀您的參與。問卷所填寫內(nèi)容僅用于調(diào)研分析，不作他用，并將嚴格保密，請您放心作答。
一、個人信息
1. 您的性別是?
A. 男
B.女
2. 您的年齡?
A.60至69歲
B. 70至79歲
C.80-89歲
D.90歲以上
3. 您所在的社區(qū)是:
A.共和
B.共和苑
C.共和東
D.共和西
E.西元崗
F.中山一
G.東興中
H.東興南
I.楊箕
J.環(huán)市東
K.東風二
L.梅東
M.水均
N.梅花村
O.福今
4. 退休前，您的職業(yè)是
A.無業(yè)
B.企業(yè)工人
C.事業(yè)單位人員
D.個體戶
E.公務(wù)員
F.其他（請注明）
5. 您目前的經(jīng)濟來源有
A.工作收入
B. 退休金
C. 低保金
D. 子女供養(yǎng)
E.其它（請注明）
6. 您的身體患有的疾?。啥噙x）:
A.無
B.心臟病
C.白內(nèi)障
D.骨質(zhì)增生
E.糖尿病
F.風濕
G.中風
H.耳疾
I.高血壓
J.眼疾
K.其它（請注明）
7. 您目前的生活自理能力:
A.能完全自理并可照顧他人
B.僅能獨立自理
C.需要家人適當幫助
D.完全不能自理
8. 目前您的居住及照顧狀況:
A.與親戚朋友同住，由親友照顧
B.與子女同住，由子女照顧
C.與配偶同住，雙老家庭，互相照顧
D.與保姆同住，由保姆照顧
E.獨居
F.其它
二、服務(wù)推廣
1. 您知道梅花村街綜合養(yǎng)老服務(wù)中心嗎?
A.知道（填第2、3題）
B.不清楚（填第3題）
2. 您是如何了解到梅花村街綜合養(yǎng)老服務(wù)中心?
A.通過社區(qū)居委會、街道辦事處了解
B.通過身邊的親人、好友、鄰居了解
C.通過微信、抖音、視頻號等線上渠道了解
D.通過社區(qū)宣傳、宣傳單張傳閱等線下渠道了解
3. 您目前了解居家社區(qū)養(yǎng)老有哪項服務(wù)?（可多選）
A.上門生活照料
B.助餐配餐
C.日間托管
D.醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)
E.康復護理
F.臨時托養(yǎng)/長期托養(yǎng)
G.文體教育
H.定期尋訪
I.家庭照護培訓
J.居家適老化改造
K.長護險
L.家庭養(yǎng)老床位
M.互助式抱團養(yǎng)老
N.認知障礙癥的預(yù)防訓練
O.輔具租賃
P.其它
三、養(yǎng)老需求
1. 您認為老年人的養(yǎng)老生活安排主要由誰決定?
A.全權(quán)由子女決定
B.全權(quán)由老人決定
C.家人平等協(xié)商
D.家人協(xié)商，子女主導
E.家人協(xié)商，老人主導
2. 您是否愿意入住養(yǎng)老機構(gòu)?
A.愿意（填第3、4題）
B.不愿意（填第5-7題）
3. 如果愿意，您希望養(yǎng)老機構(gòu)提供哪些服務(wù)項目?
A.醫(yī)療保健
B.康復護理
C.生活照料
D.陪診服務(wù)
E.文體教育
F.社交服務(wù)
G.情感關(guān)懷
H.餐飲服務(wù)
4. 如果愿意，您希望養(yǎng)老機構(gòu)提供的住宿條件是什么?
A.單人間
B.雙人間
C.三人間
D.多人間
5. 如果不愿意入住，您選擇居家的形式是什么?
A.與子女同住
B.與配偶同住
C.與他人同住
D.獨居
6. 如果不愿意入住，是什么原因左右了您的想法?
A.希望與家人朋友緊密聯(lián)系
B.影響個人隱私和自主權(quán)
C.經(jīng)濟負擔
D.護理質(zhì)量和自由度存在疑慮
E.適應(yīng)新環(huán)境和規(guī)則存在困難
7. 您會選擇居家社區(qū)服務(wù)嗎?
A.愿意（填第8題）
B.不愿意（填第9題）
8. 您目前愿意選擇和享受哪些居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)?
A.上門生活照料
B.助餐配餐
C.日間托管
D.醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)
E.康復護理
F.臨時托養(yǎng)/長期托養(yǎng)
G.文體教育
H.定期尋訪
I.家庭照護培訓
J.居家適老化改造
K.長護險
L.家庭養(yǎng)老床位
M.互助式抱團養(yǎng)老
N.認知障礙癥的預(yù)防訓練
O.輔具租賃
P.其它
9. 您不選擇居家社區(qū)服務(wù)的原因是什么?
A.暫時沒有需求
B.經(jīng)濟負擔
C.服務(wù)質(zhì)量存在疑慮
非常感謝您的耐心配合，如果您認為有需要我們提供服務(wù)的，請留下您的姓名和聯(lián)系方式（選填）
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