圍術(shù)期膽道疾病患者24h活動(dòng)行為調(diào)查問(wèn)卷

1. 姓名
2. 住院號(hào)
3. 您的性別：
4.

您的年齡

5.

您的受教育程度

6.

您的居住地

7.

您的婚姻狀況

8. 您的身高：_________cm    體重：___kg
9.

您是否吸煙？

10.

您是否飲酒？

11.

您是否患有下列疾?。簮盒阅[瘤、自身免疫性疾病、先天性凝血因子異常、高脂血癥、肥胖等

12. 術(shù)前一周內(nèi)，您有多少天進(jìn)行導(dǎo)致自身出汗和極度疲憊的活動(dòng)，如提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或快速騎車等？_________  天，在這幾天內(nèi)平均每天進(jìn)行_________  小時(shí)_________  分鐘
13. 術(shù)前一周內(nèi)，您有多少天進(jìn)行導(dǎo)致自身輕微出汗和比較疲憊的活動(dòng)，如做家務(wù)、做飯、提輕的物品或騎自行車等，但不包括步行？_________天，在這幾天內(nèi)平均每天進(jìn)行_________小時(shí)_________分鐘
14. 術(shù)前一周至今，您有多少天有輕度體力活動(dòng)（走路包括工作或者在家的時(shí)候從一個(gè)地方走到另一個(gè)地方，以及術(shù)后您為了快速康復(fù)而散步），在這幾天內(nèi)平均每天進(jìn)行_________小時(shí)_________分鐘
15.

術(shù)前一周至今，您平均每天有_________小時(shí)_________分鐘處于坐姿狀態(tài)，如使用手機(jī)、半臥位休息等

16. 術(shù)前一周至今，您平均每天白天睡眠_(dá)________小時(shí)_________分鐘，晚上睡眠_(dá)________小時(shí)_________分鐘
17. 是否發(fā)生下肢深靜脈血栓
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